检测内毒素与C反应蛋白在诊断肺结核合并革兰阴性菌感染中的意义

李成行 李月翠

·论 著 ·

检测内毒素与C反应蛋白在诊断肺结核合并革兰阴性菌感染中的意义

李成行 李月翠

目的 研究肺结核合并革兰阴性菌（Gram negative bacilli，G-）感染的患者检测血浆内毒素及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量的临床意义。方法 采用回顾性调查研究，根据240例肺结核患者全血细菌培养及痰细菌培养的G-菌生长情况，将患者分为G-菌生长组、革兰阳性菌（G+菌）（包括真菌）生长组及无细菌生长组。比较分析各组患者的血浆内毒素及CRP定量水平差异。结果 G-菌生长组内毒素（317.34 pg/ml）、CRP水平（65.43 mg/L）高于G+菌（包括真菌）生长组（内毒素为34.78 pg/ml，CRP水平35.33 mg/L），差异有统计学意义（Z=-1.793，Z=-1.106，P值均＜0.05）；G-菌生长组内毒素、CRP水平高于无细菌生长组（内毒素为20.06 pg/ml，CRP水平15.34 mg/L），差异有显著统计学意义（Z=-2.397，Z=-1.950；P值均＜0.01）。G-菌生长组内毒素变化与CRP的升高具有相关性（r=0.458，P＜0.05）。结论 检测血浆内毒素及CRP含量有助于快速判断肺结核患者是否合并革兰阴性菌感染，有利于临床合理用药、及时对症治疗。

结核，肺/并发症； 革兰阴性菌感染； 内毒素类； C反应蛋白质

肺结核患者肺部组织及支气管结构常有不同程度的破坏，导致呼吸系统防御功能降低，加之营养状况差、免疫功能弱，易遭受各种致病因子如革兰阴性菌（gram negative bacilli，G-）的侵袭［1-2］。内毒素是一种脂多糖和菌体蛋白质的混合物，存在于 G-菌细胞壁内，可在细菌生长时释放或死亡时裂解出来，进入血液循环，激活多种炎症细胞释放炎性介质，从而造成全身炎症反应甚至临床急危重性疾病［3-5］。C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是肝脏合成的正性急性时相蛋白，参与机体应激，其与机体炎症反应状态密切相关。本研究旨在对肺结核患者内毒素含量与CRP水平进行回顾性分析，探讨其在感染监测中的临床应用价值。

资料和方法

一、研究对象和试剂

1.一般资料：2010年4月至2012年10月，我院感染科病房收治的肺结核确诊患者240例。男164例，女76例；年龄21～79岁，平均（60.37± 18.95）岁；病程1周至1个月，平均（16±13）d。患者入选标准：（1）结核病的诊断符合中华人民共和国行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）［6］。（2）患者3个月内未接受营养支持治疗，并排除合并影响代谢和营养状况的其他疾病，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、糖尿病及肝肾功能衰竭等。（3）患者存在明显的咳嗽、咯痰等临床表现。经单纯随机抽样，进行病历回顾性调查，查得相应内毒素检测结果、CRP检测结果、痰培养结果、血培养结果。依据培养结果将患者分为G-菌生长组、革兰阳性菌（G+菌）（包括真菌）生长组及无细菌生长组，其中痰培养或血培养G-菌阳性为G-菌生长组，痰培养和血培养均为阴性为无细菌生长组，其余为G+菌（包括真菌）生长组。三组患者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（E=0.678，P=0.435；χ2=0.980，P= 0.613）（表1）。

2.仪器和试剂：细菌培养所用VITEK32全自动微生物分析仪由法国梅里埃公司提供；内毒素检测所用MB-80微生物快速动态检测系统及G-菌脂多糖（LPS）检测试剂盒均由北京金山川公司提供；CRP检测所用I 2000全自动化学发光分析仪由美国雅培公司提供。

二、检测方法

1.常规方法分离培养细菌：所有患者取即时痰标本，同时抽取静脉血5～10 ml。痰标本及血液标本接收后立即接种，按常规方法分离培养细菌，获得纯培养后鉴定到种。

2.动态浊度法检测内毒素：所有患者抽取肝素抗凝静脉全血2 ml，标本采集后立即2500 r/min离心15 min（离心半径=10 cm），分离血浆并按照试剂盒操作说明采用动态浊度法检测内毒素含量。

3.电化学发光法检测CRP：所有患者抽取促凝全血2 ml，标本采集后立即2500 r/min离心15 min（离心半径=10 cm），分离血清并按照试剂盒操作说明采用电化学发光法检测CRP含量。

4.统计学分析：采用SPSS 18.0统计分析软件，计量资料采用±s）表示。正态性检测采用Kolmogorov-Smirnov检验，组间比较采用卡方检验；非正态分布数据采用中位数和四分位数间距描述，组间比较采用秩和检验；相关性分析采用Correlate分析。以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

结 果

1.培养结果比较：痰培养阳性标本76份，阳性率31.7%；血培养阳性标本52份，阳性率21.7%。痰培养与血培养相比，G-菌及G+菌阳性率差异均无统计学意义（χ2=0.02，P=0.887；χ2=0.11，P=0.635）（表2）。

2.内毒素、CRP检测与培养：G-菌生长组内毒素、CRP水平高于G+菌生长组，差异有统计学意义（秩和检验，Z=-1.793，Z=-1.106；P值均＜0.05）；G-菌生长组内毒素、CRP水平高于无细菌生长组，差异有显著统计学意义（秩和检验，Z= -2.397，Z=-1.950；P值均＜0.01）；G+菌生长组CRP水平高于无细菌生长组，差异有统计学意义（秩和检验，Z=-1.356，P＜0.05）（表3）。

表1 各组患者一般情况比较

表2 痰标本和血培养标本（各240份）中培养阳性情况比较

表3 各组内毒素及CRP水平比较

3.内毒素与CRP相关性分析：G-菌生长组内毒素变化与CRP的升高具有相关性，差异有统计学意义（Correlate分析，P＜0.05）（表4）。

表4 内毒素与CRP相关性分析

讨 论

G-菌感染所引起的内毒素血症及脓毒血症，是目前临床上常见的死亡原因之一［7］。而肺结核患者在使用强力抗结核化疗方案治疗后，结核分枝杆菌在短期内被杀死，大量的死菌及菌体游离成分（如蛋白质、磷脂质、肽糖、生物活性类似于内毒素）也会成为炎症反应和免疫系统的强力诱导剂［8］。肺结核患者如果并发G-菌感染，结核分枝杆菌死菌的游离成分与内毒素两者常相互促进，形成恶性循环，加速机体抵抗力和细胞免疫功能的下降，恶化病情及提高治疗难度。本研究中，240例肺结核患者，痰培养阳性率31.7%，其中47.4%为G-菌生长；血培养阳性率21.7%，其中48.1%为G-菌生长。结果从侧面反映了肺结核患者可能因营养情况差、免疫功能低，易合并 G-菌感染，及早对症治疗具有重要意义，需要快速有效的G-菌鉴定手段［9］。

自1968年Levin和Bang发现并建立鲎试验方法以来，利用内毒素测定来监测G-菌感染就逐渐得到临床和药检部门的重视。通常小剂量内毒素进入血液后，立即遭到机体自卫系统网状内皮细胞、血中的酯酶及中性粒细胞的吞噬或降解，迅速自血中消失。但若体质衰弱、感染严重未及时控制，或感染以外的原因，致使内毒素大量积聚于血液中，超过机体免疫系统的清除能力，则可导致不同程度的内毒素血症。因此，内毒素既可以作为一个衡量G-菌感染病情和预后判断的参考指标，也可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药物。

CRP是目前临床应用最广泛的炎症介质和炎症物质之一。CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症后数小时迅速升高，并可与各类细胞因子相互作用，对细菌和病毒感染进行鉴别，可用于感染监测和辅助诊断等。

本研究中，G-菌生长组内毒素、CRP水平高于G+菌（包括真菌）生长组，差异均有统计学意义；G-菌生长组内毒素、CRP水平高于无细菌生长组，差异均有显著统计学意义；G+菌（包括真菌）生长组CRP水平高于无细菌生长组，差异有统计学意义。研究结果表明，CRP含量会因患者的感染情况及疾病进展而变化，单纯的肺结核患者会出现一定程度的升高，如合并G+菌或G-菌感染会进一步升高，而内毒素含量仅随G-菌的感染而升高。研究还发现，G-菌生长组内毒素变化与CRP的升高具有相关性（P＜0.05），证实了内毒素与炎症免疫系统存在相互作用［10］，内毒素及CRP含量的变化与G-菌感染的发生、发展存在相关性。相比细菌培养的培养时间长、菌量要求高、阳性率低及定量困难的缺点，内毒素及CRP联合检测可更好、更准确地对G-菌的感染情况作出快速判定，有效避免误诊、漏诊和不规范的治疗，缓解临床症状，提高治疗疗效。

内毒素及CRP联合检测不受体内细菌存活、抗生素水平影响、快速定量，是临床重要的辅助手段。特别是对于菌血症不能排除但体外培养阴性或急需鉴别诊断的肺结核患者，联合检测有利于临床诊治，为及时对症治疗提供理论依据。通过检测肺结核患者的内毒素及CRP含量，有利于G-菌感染的早期诊断，评估疾病进展现状，指导临床及时调整治疗方案，防止患者症状恶化。然而，本实验患者平均年龄超过60岁，研究结果更多的是反映老年患者的情况；此外研究入组阳性患者较少，如能扩大研究对象，研究设计将更完善更有价值。未来笔者还将对疾病治疗后患者内毒素含量及CRP含量的变化进行分析，以评估其用于疗效监测方面的临床应用价值。

［1］Raja A.Immunology of tuberculosis.Indian J Med Res，2004，120（4）：213-232.

［2］韩芬，骆宝建，刘秋月，等.肺结核并发呼吸机相关性肺炎病原菌特点及临床分析.中国防痨杂志，2012，34（1）：26-28.

［3］Berthelsen LO，Kristensen AT，Tranholm M.Animal models of DICand their relevance to human DIC：a systematic review. Thromb Res，2011，128（2）：103-116.

［4］郭萌，李冠民，黄清泉.细菌内毒素研究进展.中国实验动物学报，2009，17（5）：397-400.

［5］Biswas SK，Lopez-Collazo E.Endotoxin tolerance：new mechanisms，molecules and clinical significance.Trends Immunol，2009，30（10）：475-487.

［6］中华人民共和国卫生部.WS288-2008肺结核诊断标准.北京：人民卫生出版社，2008.

［7］Draisma A，Bemelmans R，van der Hoeven JG，et al.Microcirculation and vascular reactivity during endotoxemia and endotoxin tolerance in humans.Shock，2009，31（6）：581-585.

［8］张小南.628例发热病人血培养结果分析∥中华医学会，中华医学会检验分会，中华检验医学杂志编辑委员会.第五次全国中青年检验医学学术会议论文汇编，贵阳.北京：中华医学会，2006：328.

［9］王晋舜.肺结核合并肺部感染270例病原学分类及分析.中国误诊学杂志，2011，11（24）：5924-5925.

［10］Feroze U，Kalantar-Zadeh K，Sterling KA，et al.Examining associations of circulating endotoxin with nutritional status，inflammation，and mortality in hemodialysis patients.J Ren Nutr，2012，22（3）：317-326.

Clinical value of endotoxin and C-reactive protein on the diagnosis of pulmonary tuberculosis patients with gram negative bacteria

LI Cheng-hang，LI Yue-cui. Department of Infectious Diseases，the First People Hospital of Yonglang，Yonglang，Zhejiang 321300，China

LI Cheng-hang，Email：lichenghang1984@163.com

Objective To explore the clinical value of endotoxin and C-reactive protein（CRP）on tuberculosis （TB）patients with gram negative bacteria.Methods Two hundred and fourty TBinpatients were analyzed by retrospective investigation.According to the results of sputum culture and hemoculture，the patients were divided into gram-negative bacterium group，gram-positive bacterium group and culture-negative group.The concentrations of endotoxin and the levels of CRPin plasma from these patients were analyzed.Results The concentrations of endotoxin （317.34 pg/ml）and the levels of CRP（65.43 mg/L）in gram-negative bacterium group were significantly higher than that in gram-positive bacterium group（34.78 pg/ml，35.33 mg/L）（Z=-1.793，Z=-1.106，P＜0.05），and those in gram-negative bacterium group were significantly higher than that in culture-negative group（20.06 pg/ml，15.34 mg/L）（Z=-2.397，Z=-1.950，P＜0.01）；There was correlation between endotoxin and CRP in gramnegative bacterium group（r=0.458，P＜0.05）.Conclusion The detection of endotoxin and CRP in TB patients will help to rapidly indentify gram-negative bacterium infection，improving the accuracy of clinical diagnosis and making reasonable prescription.

Tuberculosis，pulmonary/complications； Gram-negative bacterial infections； Endotoxins；C-Reactive protein

2013-05-16）

（本文编辑：张晓进）

321300浙江省永康市第一人民医院感染科通信作者：李成行，Email：lichenghang1984@163.com