补气化痰通络方结合表里两经并刺法对脑血管病后肩手综合征患者痉挛状态的影响＊

孙志英 韩淑凯 曹文杰 刘建会 左丽卿 林国群 河北省望都县医院（望都072450）

脑卒中是危害人类健康的严重疾病之一，具有发病率、致残率和复发率高的特点，其中约89%存活者有不同程度的功能障碍，严重危害人类的健康。肩手综合征（Shoulder－hand Syndrome，SHS）是脑卒中后常见的并发症之一，临床表现为肩部疼痛，腕和手肿胀，相应关节活动受限，呈屈曲痉挛状态，被动活动时疼痛加重。痉挛状态为脑卒中后运动功能恢复过程中的必然过程，多由上运动神经元损伤，引起牵张反射兴奋性增高，从而导致以速度依赖性张力增高的运动障碍，若肌张力过高，甚至持续呈现痉挛状态，则会阻碍正常运动模式的重建，严重影响患者肢体功能的恢复，我们采取补气化痰通络方结合表里两经并刺法治疗脑卒中后肩手综合征患者50例，观察其对痉挛状态的影响，取得较好的疗效，现总结如下。

临床资料 170 例均为县医院及县中医院脑血管病专科门诊及住院患者，随机分组法分为针药组、中药组、针刺组和对照组4组，其中针药组50例，男29例，女21例；年龄49～80岁，平均54.7±2.9岁；其中脑出血22例，脑梗塞28例；脑卒中发病至入组病程为5d～2月，平均25.2±7.07d。中药组40例，男24例，女16例；年龄47～79岁，平均55.7±2.2岁；其中脑出血21例，脑梗塞19 例；脑卒中发病至入组病程为4d～2月，平均26.3±8.77d。针刺组40例，男16例，女24例；年龄45～80岁，平均56.7±1.9岁；其中脑出血25例，脑梗塞15 例；脑卒中发病至入组病程为3d～2月，平均25.8±9.04d。对照组40例，男22例，女18例；年龄48～80岁，平均54.2±3.1岁；其中脑出血20例，脑梗塞20例；脑卒中发病至入组时间病程为7d～2月，平均27.7±6.99d。4组病例一般资料比较，差异均无显著性意义（P ＞0.05），具有可比性。诊断依据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》［1］中脑梗塞和脑出血的诊断标准，结合头颅CT 或MRI检查结果确诊。SHS参照有关文献［2］标准：①肩部疼痛，运动受限；②患者的手肿胀，并且关节活动明显受限，水肿以手的背部最显著；③患手的颜色发生变化，呈粉红色或淡紫色，患手皮温较健侧高。上肢痉挛诊断标准参照中华医学会的《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》中痉挛诊断要点：［3］①上肢被动运动时阻力增大，严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上：②局部关节和肌肉的疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩；③痉挛上肢的腱反射亢进；④由此影响上肢的运动功能和日常生活活动能力。凡符合上述诊断的I期SHS患者；年龄40～80岁，病程在2月内，且生命体征平稳、意识清楚者；痉挛程度（按MAS分级）在1～4级（包含1级，不包含4级）者。排除SHS Ⅱ、Ⅲ期患者；病情危重或急性期病情尚未稳定，伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者；合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全患者。

治疗方法 中药组采用自拟补气化痰通络协定方：黄芪30g，桔梗、僵蚕、白芍、地龙、丹参、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黄各20g。临床加减：血虚者，加当归10g，何首乌20g；血瘀甚者加三七10g；兼肾阳不足者加附子6g，肉桂5g；水肿较甚者加薏苡仁20g；疼痛较甚者加细辛3g，制草乌10g。将上述药物加水1000mL，浸泡30min后，用自动煎药机煎煮取汁400mL，去渣，再浓缩至200mL，每袋100mL，早晚各服1袋。

针刺组依十二经表里关系，将其分为3组，即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经。取穴：每组经脉之五腧穴，即井、荥、输、经、合，加刺肩井、肩髎、肩贞3穴。针刺方法：选用华佗牌0.30mm×46mm 针灸针，其中井穴给予点刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻转手法，手三阴经施以泻法，手三阳经施以补法，均行针1min，每次留针30min，每天治疗1次。

针药组口服中药同时行针刺疗法，方法同以上2组。

对照组给予综合康复疗法。①宣教和心理疏导。向患者及家属讲解肩手综合征的发病机制及预后，同时针对患者不同心理情绪进行疏导，使其建立康复信心并积极配合治疗。②良肢位摆放。仰卧位时，患肩垫起以防止肩部后缩，肩关节外展、外旋，肘关节伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整个上肢置于枕头上；健侧卧位时，患肩充分前伸，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手指伸展，整个患肢放在胸前枕头上；患侧卧位时，患肩充分前伸，避免患肩受压和后缩，患肘伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上。③关节活动度维持训练。主动和被动活动患肢，重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展。主要内容为运动疗法（PT）和作业疗法（OT），按照被动运动－辅助运动－主动运动的训练规律进行康复训练，每天1～2次，每次45min左右。④短波、超短波治疗。短波、超短波治疗有消炎、消肿、止痛的作用。可将电极于患侧肩部对置，取微热量，治疗时间为20min，每天1次。

上述4组均连续治疗3周。

观察指标与统计学方法上肢痉挛程度评定：所有患者于治疗前及治疗结束后采用改良Asworth痉挛量表（MAS）［4］，评定患侧上肢痉挛程度。上肢关节运动缓解情况：于治疗前后分别对4组患者上肢关节运动状况（肩关节内收、前臂旋前、肘关节屈曲、腕关节屈曲、手指屈曲）的缓解情况进行对比分析。日常生活活动能力（ADL）评定：采用改良Barthel指数（MBI）评分量表［5］评估日常生活能力，≤40分为完全或大部分依赖他人；41～60分为部分依赖他人；≥61分为生活自理。

统计学方法 采用SPSS14.0统计软件进行数据分析，等级资料用Ridit检验，计数资料用卡方检验，计量资料用方差分析。

治疗结果 4组患者治疗前后上肢痉挛承德比较见表1。表1 可见，针药组治疗后上肢肌张力达到0级者为64%，与其余3组比较（分别为25%、27.5%、22.5%），差异有显著性意义（P＜0.05）。

4组患者治疗前后上肢关节运动缓解情况比较见表2。4组患者治疗后上肢关节运动缓解率均有明显改善（P＜0.05），其中针药组明显优于其余3组，差异有显著性意义（P＜0.05）。

4组患者治疗前后MBI评分比较 4组治疗后评分均比治疗前明显升高（P＜0.05）；针药组MBI评分升高明显优于其余3组（P＜0.05）见表3。

讨 论 痉挛性偏瘫是脑卒中最常见的功能障碍之一，发病率高达80%，严重影响患者的生活和生存质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。脑卒中后出现痉挛是因为高级中枢丧失对随意运动功能的控制能力，取而代之的是低位中枢（脊髓）控制下的以痉挛为基础的异常运动模式。脑卒中后肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中后常见的并发症，多数患者往往伴有不同程度的痉挛状态，偏瘫上肢屈肌处于痉挛状态，而伸肌肌群则处于弛缓性瘫痪状态，若肌张力过高，甚至持续呈现痉挛状态，则会阻碍正常运动模式的重建，因此，如何缓解肌痉挛，控制异常的运动模式，促进分离运动的出现成为患者能否康复的关键问题。中医学认为，本病属于“中风”、“痉证”等范畴，《诸病源候论》载：“风邪在经络搏于阳经，气行则迟，机关缓纵，故令全身手足不随也”，日久邪气由阳入阴，耗伤津液，筋脉失养而致肢体拘挛。由此可见，本病多由于外邪首先侵犯经络，而后传入脏腑，或情绪内伤，引起经络运行不畅，气血阻滞，筋脉失养，阴阳失调，常表现为上肢疼痛、肿胀、麻木、拘挛、乏力等症状。据其临床表现，我们认为其病机为风痰阻络、气血失调、筋失濡润、阴阳失衡，其基本特点为“阳缓而阴急”，故治疗宜采用补气化痰、疏通经络、调整阴阳之法。补气化痰通络方中以黄芪补气升阳为君药，《神农本草经》将其列为上品，称其补而不滞，温而不燥，甘而不壅。现代药理研究表明［5］，黄芪能明显扩张外周、冠状、脑、肠及肾血管，改善微循环，增加毛细血管抵抗力，防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加，促使炎症好转。辅以僵蚕、桔梗、地龙行气化痰、疏通经络为臣药，其中僵蚕味咸辛，既能祛风止痛，又善行气化痰、疏通经络、调整阴阳。配以丹参祛瘀止痛、活血通经，白芍平肝止痛、养血调经，生地黄滋阴补肾，茯苓利水渗湿、健脾安神，以上诸药共为佐药，甘草健脾益气、缓急止痛、调和诸药为使药，全方共奏补气化痰、活血通络、调整阴阳之功。

表1 4组治疗前后MAS分级比较（例）

表2 4组患者治疗前后上肢关节运动缓解情况比较

表3 4组患者治疗前后MBI评分比较（±s）

表3 4组患者治疗前后MBI评分比较（±s）

注：与其余3组比较，△P＜0.05

组 别n治疗前治疗后针药组50 51.37±14.23 82.59±15.14△中药组50 49.88±14.68 71.66±14.09中药组50 49.38±15.73 70.49±13.29对照组50 50.19±13.24 71.13±14.70

《素问·阴阳应象大论》曰：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，手三阳经属腑络脏，手三阴经属脏络腑，两者互为表里、阴阳相对，故我们针刺立法为补虚泻实、调整阴阳。一方面针刺手三阳经，施以补法，可以补阳经，疏通经络，调和气血治其本，从而补其正虚处于弛缓状态的经筋，兴奋处于弛缓状态的经筋，恢复“宗筋主束骨利关节”的作用；另一方面针刺手三阴经，施以泻法，可以泻阴经，疏风化痰，祛邪止痉治其标，从而泻其因邪实壅滞而处于拘急状态的经筋，调节脏腑经络功能，使兴奋与抑制过程趋于平衡，加强对身体各部分的调节和控制功能。两者阴阳相配，补泻结合，相互制约，从而调整机体表里、脏腑、阴阳之关系，使之趋于平衡，正如《灵枢·卫气》所说“阴阳相随，外内相贯，如环无端”。运用表里两经并刺法可以广泛刺激上肢神经，改善神经营养，促进神经组织代谢，提高其兴奋性，从而有利于病损神经的恢复。同时，也可以促进局部血液循环，使低张力侧肢体肌肉产生收缩，提高其张力。

本法具有针药结合、外治内调、整体作用与局部针对治疗的优势，可以多层次、多环节、多靶点的整体调理和辨证施治，从而调虚实、平阴阳，使机体恢复稳态平衡。临床研究结果表明，补气化痰通络方结合表里两经并刺法能明显改善脑卒中后肩手综合征患者痉挛状态，二者配合使用，补泻结合，相互制约，具有疗效叠加的作用，从而有利于患者的恢复，提高其生活质量。

［1］ 中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－381.

［2］ 贾子善，吕佩源，闫彦宁.脑卒中康复［M］.河北：河北科学技术出版社，2006：240－241.

［3］ 中华医学会.临床诊疗指南·物理医学与康复分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：11－14.

［4］ 燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复［M］.北京：人民卫生出版社，1999：112.

［5］ 沈 甜.针灸治疗脑卒中肌张力增高的研究进展［J］.甘肃中医，2003，16（10）：6.

［6］ 沈映君.中药药理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：165.