前三叉病变急诊PCI 临床病例讨论

刘军翔

1 病例介绍

1.1 一般资料 男性，55 岁，主因“间断胸痛1 年，加重4 h”入院。患者于入院前4 h 因情绪激动后突发胸痛，向后背及左肩放射。无意识丧失，无呼吸困难。经休息后症状无明显缓解，服用速效救心丸10 粒后症状稍缓解。为进一步诊治入我院。查体:心率80 次/min，血压160/90 mmHg，一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。心电图示:窦性心律，V3－V6ST 段压低0.1 ～0.2 mv，具有动态演变。TNI(+)，CK－MB(+)，危险因素:高血压、高血脂、糖尿病。入院诊断:(1)冠心病，急性冠脉综合征，心功能Ⅰ级(NYHA);(2)高血压2 级(极高危);(3)糖尿病2 型;(4)高血脂症。

1.2 手术器械 Guiding:6F EBU 3.5 Guiding;导丝:BMW、Runthough、Whisper;球囊:Flextom Cutting 2.5 mm ×10 mm、Sapphire 3.0 mm ×15 mm、Sprinter 2.5 mm ×15 mm、Demax NC 3.5 mm×15 mm;支架:XINCE PRIME 3.0 mm ×28 mm、XINCE PRIME 2.5 mm×24 mm、XINCE PRIME 3.5 mm ×18 mm。

1.3 手术过程 急诊给予冠脉造影示左主干远段狭窄50%;前降支开口狭窄80%，近中段轻度钙化，狭窄80%;回旋支近段轻度钙化，狭窄90%;右冠开口狭窄50%，近中段弥漫狭窄60% ～70%(图1)。送6F EBU 3.5Guiding 到左冠口，送BMW 导丝到回旋支远段，送Runthough 导丝到前降支远段，分别对左主干、前降支和回旋支行IVUS 检查。结果显示:前降支中段管腔面积2.4 mm2，部分管腔180°钙化。前降支开口管腔面积2.1 mm2，斑块延伸至左主干;回旋支开口也有斑块负荷。

患者于IVUS 检查后诉胸痛，送入Flextom Cutting 2. 5 mm×10 mm 球囊于前降支近段和开口扩张(10 atm ×10 s)，患者血流改善。欲置入IABP，进行穿刺时患者再次诉胸痛且较前加重，心电监护显示心率减慢(50 次/min)，血压下降(50 ～70/30 ～40 mmHg)，造影示前降支近段管腔闭塞。于前降支近段置入XINCE PRIME 3.0 mm ×28 mm 支架，血流通畅(图2)，患者血流动力学稳定。迅速经右股动脉置入IABP。于前三叉行DK－CRUSH 技术，回旋支置入XINCE PRIME 2.5 mm×24 mm 支架(12atm ×10 s)(图3)，用Sapphire 3.0 mm×15 mm 球囊挤压(14atm×10 s)。重新置入回旋支导丝，使用Sprinter 2.5 mm×15 mm 球囊及Sapphire 3.0 mm×15 mm 球囊完成第一次对吻扩张(14atm×10 s)。在左主干－ 前降支置入XINCE PRIME 3. 5 mm × 18 mm 支架(16atm×10 s)(图4)。再次于回旋支置入Whisper 导丝，使用Demax NC 3.5 mm ×15 mm 球囊及Sprinter 2.5 mm ×15 mm 球囊完成最后对吻扩张(12atm ×10 s)。造影显示支架扩张满意，贴壁良好，血流通畅(图5)。

图1 入院时冠脉造影

图2 前降支近段置入XINCE PRIME3.0 mm×28 mm 支架

图3 回旋支置入XINCE PRIME 2.5 mm×24 mm 支架

图4 左主干－前降支置入XINCE PRIME 3.5 mm×18 mm 支架

图5 造影显示支架扩张满意

2 讨论

姜铁民教授:针对术式的选择我发表几点意见。急诊PCI 治疗，应尽量化繁为简，以开通血流和缓解症状为目的。该患者同时涉及前降支近段、根部、回旋支近段、前三叉病变，较为复杂，主要矛盾在于前三叉的处理。该患者术式可以有三种选择［1］:第一，前降支开口精确定位;第二，前降支单支架crossover 到左主干;第三，双支架技术。术式的选择取决于病变是否累及左主干和回旋支开口，该患者IVUS 显示病变累及左主干远段，并且回旋支开口也有病变，因此选择双支架技术较为合理［2］。前降支支架置入后回旋支开口明显受累也证实了上述考虑。另外，该患者回旋支近段存在严重病变，如果选择单支架技术，择期处理回旋支可能会有困难。另一问题是双支架技术选择何种术式?前降支和回旋支血管直径差异较大，因此不能选择CULLOTTE 技术，两血管角度不大，T 支架技术也不是很好的选择［3］。因此最后我们选择了DK－CRUSH 技术［4］。总体来说该病例介入治疗过程中，术者思路较为清楚，选择的器械也较为合理，效果满意。

赵季红教授:该病例诊断明确，是一个高危的急性冠脉综合征患者，介入术式的选择问题我认为是合理的。该患者病变较为复杂，风险较高，应当预先置入IABP 为术中保驾［5］。由于患者胸痛明显，术者首先进行了球囊扩张，目的是先缓解患者症状。但是事与愿违，患者前降支发生急性闭塞，这使在血流动力学不稳定的情况下，穿刺都变得困难。因此，对于高危的手术，预先置入IABP 是必要的。对于急诊手术，多支血管病变特别是累计前三叉病变，置入IABP 是可以减少手术风险的。

陈少伯副教授:急诊手术很容易发生突发情况，必须要保持清醒的头脑。患者经Flextom Cutting 球囊于前降支病变扩张后心率减慢，血压下降，要立即寻找原因。造影示前降支近段管腔闭塞，故果断在前降支近段置入支架，保证血流通畅，使血流动力学稳定。患者的血管闭塞，应该是由于切割球囊扩张后导致前降支近段病变形成夹层所致。当然，其他常见的原因如造影剂过敏、低血糖、迷走反射等都会造成血压下降和血流动力学不稳定等临床症状。但我们在处理这些症状时一定先要排除最危急、最致命的可能。

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［2］ Ma Y，Li L，Shang X M，et al. Analysis of factors related to short－term prognosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction［J］. Exp Ther Med，2013，5(4):1206－1210.

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