产程中镇痛与无镇痛分娩的效果比较

王文革，窦林彬，高 慧，谢 燕

孕妇的心理及精神因素对分娩有直接影响，一个顺利的分娩过程需产妇的积极配合。随着社会生活条件的提高，越来越多的孕妇因为不能忍受产痛要求剖宫产，希望在无痛的情况下完成分娩［1］。连续硬膜外麻醉镇痛分娩作为减轻分娩疼痛的一种方法，在临床应用中取得了较好的效果。本研究就镇痛与无镇痛分娩的效果进行比较。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010－11 至2012－11 住我院行镇痛分娩的200 例产妇作为镇痛组，年龄:17 ～33岁，平均26.9 岁;选择同期非镇痛经阴道试产的产妇200 例作为对照，年龄:17 ～34 岁，平均25.8 岁。400 例均为单胎头位、无阴道分娩禁忌证、无硬膜外麻醉禁忌证、身体健康的初产妇。两组在年龄、身高、体重、孕周、胎儿大小方面均相当，具有可比性。

1.2 方法 镇痛组在进入产程、宫颈口开大2 ～3 cm 时，取L2～3间隙穿刺置管，给予1%利多卡因3 ml，观察无不适，注入0.17%罗哌卡因10 ～15 ml，然后硬膜外导管接电子镇痛泵，泵内为0.17%罗哌卡因6 ml/h 低速注入，疼痛明显时注入速度适当加快，以达到产妇满意的程度。产程过程中静脉补液，间断低流量吸氧。注意观察产妇的生命体征，宫缩强度，产程进展，产痛缓解情况，分娩方式及新生儿Apger 评分［2］(1 min≤7 分为窒息)。产痛评估采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0 软件分析处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩疼痛缓解情况 镇痛后疼痛缓解情况好于镇痛前，而且镇痛组疼痛缓解情况好于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，表1)。

2.2 对母亲及分娩结局的影响 镇痛组镇痛前后比较，生命体征无明显变化;与对照组比较，生命体征也无明显差异。但镇痛组有4 例镇痛后出现一侧肢体活动受限，对照组无肢体活动异常;剖宫产率与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05);阴道助产率、产后出血率及排尿困难率等差异无统计学意义。见表2。

表1 镇痛分娩疼痛缓解VAS 评分情况 (n;%)

表2 镇痛对产妇及分娩结局的影响 (n;%)

2.3 对宫缩及产程的影响 镇痛后孕妇宫缩乏力的发生率较高，特别是第一产程的活跃期，与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05);时限和对照组比较明显缩短(P ＜0.05);第二产程宫缩乏力的发生率也较对照组高，但差异无统计学意义(P ＞0.05);时限和对照组比较略有延长(P ＞0.05，表3)。

表3 镇痛对二组产妇宫缩及产程的影响 (n;%)

2.4 对胎儿及新生儿的影响 镇痛组产程中胎儿宫内窘迫者3 例，对照组胎儿宫内窘迫者52 例，两组比较差异有统计学意义(P ＜0. 05)。镇痛组Apger 评分总分≤7 分者4 例，对照组11 例，两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

分娩时的产痛是一种复杂的生理心理过程，疼痛程度与个人情绪感受密切相关。疼痛使产妇精神紧张，交感神经兴奋，使肠蠕动减慢，胃肠排空延迟，从而影响正常进食，体内脂肪消耗增加，可能导致代谢性酸中毒。也使心脏后负荷增加、周围血管收缩。以上生理病理的变化可以引起母亲和胎儿的代谢紊乱，子宫胎盘的灌注不足，增加了胎儿宫内窘迫的危险性［3］。

硬膜外腔阻滞镇痛分娩在国外已经有20 多年的历史，这种方法安全、有效，被认为是当前镇痛分娩的最佳手段，在国内得到了逐步推广［4］。镇痛分娩直接降低了孕妇的焦虑、紧张和恐惧心理，改善大脑皮质下中枢的调控作用，使宫缩协调，盆底肌肉放松［5］，提高了经阴道分娩率。疼痛的缓解使一系列神经内分泌系统的反应降低［6］，体内能量消耗减少，同时减少了胎儿功能窘迫的发生。本研究对照组200 例产妇中，在产程进入活跃期后，特别是第二产程中，100%的出现盆底肌肉的紧张痉挛及过度换气;35 例出现大声呼叫甚至歇斯底里，产程中极度不配合;12 例出现呕吐。虽然产前进行过经阴道分娩的宣教，但产程中90%的产妇仍然感觉不同程度的紧张，以致产程中出现羊水污染，胎心率增快或减弱，长时间的变异减速或晚期减速，使胎儿宫内窘迫及剖宫产的发生率较高。

本研究中所用镇痛药物为罗哌卡因，是一种新型长效的酰胺类局麻药［7］，具有感觉神经和运动神经分离的特点，对运动阻滞较小，且不影响子宫、胎盘的血供。但由于个体的差异，对疼痛的感受程度和对药物的敏感度不同。本组病例分析显示，镇痛使产妇盆底肌肉放松，缩短了产程特别是第一产程，但同时也存在部分产妇宫缩强度减弱、第二产程中腹肌力量弱，不能很好地应用腹压的现象。故笔者在产程中应用缩宫素以加强宫缩。另外，由于盆底肌肉的放松，可造成胎头旋转、下降困难，增加了阴道助产和剖宫产概率。以上病例中，首次剂量15 ml的产妇出现了下肢活动受限、排尿困难、腹肌无力，明显宫缩乏力，而首次剂量10 ml 者镇痛后均可自主活动，宫缩、腹部用力则较好。这说明镇痛中出现的一些明显的不良反应和药物的剂量有关。

理想的镇痛分娩必须具备以下特征［8］:(1)对母婴影响小;(2)易于给药且起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛要求;(3)避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动;(4)孕妇清醒，可主动参与生产过程;(5)必要时可满足手术要求。而实际情况是，要达到产妇可以行走，就要减少局麻药的用量，这样有可能影响镇痛效果;要达到理想的镇痛效果，有时需要增加药物的剂量，这样产程中就可能出现运动阻滞的现象:产妇排尿困难、下肢活动受限、宫缩强度及腹肌力量减弱等，从而影响产程进展。这就要求对产妇的镇痛要采用综合性措施，包括产前对孕妇及家属加强宣教，讲解分娩的生理知识，产程中配合导乐分娩模式，专人陪护，进行心理安慰，消除其恐惧、焦虑的心理［9］。对疼痛较敏感的产妇加用起效快、药量小、效果确切、安全性高的药物如罗哌卡因镇痛，应用过程中要掌握好药物的剂量及浓度，有效缓解分娩过程中的疼痛，保证母婴安全。

［1］ 刘晓云，陶 蕾.布比卡因加芬太尼硬膜外麻醉镇痛分娩96 例临床分析［J］.遵义医学院学报，2006，29(3):263.

［2］ 乐 杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:73－136.

［3］ 申 琳，王 欣.镇痛分娩［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17(11):6.

［4］ 彭其才，许成芳，吴玲玲，等. 腰－硬联合自控镇痛分娩对宫缩的影响［J］.中国实用医药，2010，29(5):33.

［5］ 李 宁，付秋兰. 腰麻硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛的临床效果观察［J］.广西医学，2013，35(2):197.

［6］ 彭朗鸣，尹春艳，黄小鹏.持续硬膜外阻滞分娩镇痛的激素变化对宫缩的影响［J］. 中国优生与遗传杂志，2007，15(6):55.

［7］ 刘玉芝，姬秀红，刘照娟，等. 可行走镇痛分娩在降低剖宫产率中的意义［J］.吉林医学，2010，31(24):40.

［8］ 颜 仙. 膜外自控麻醉在228 例无痛分娩中的应用［J］.中国妇幼保健，2011，26(26):4116.

［9］ 刘晓芳，冯宇峰. 导乐分娩联合硬膜外镇痛的效果评价［J］.中国实用医药，2011，31(6):10.