血压变异性对冠心病缺血总负荷的影响

郭炜 金 涛 崔 松 姚 成增 贾 美君 王 慧颖 王 肖龙 周华

高血压是冠心病发生的主要诱因之一。对高血压与冠心病关系的研究，过去多注重血压升高幅度与冠心病的关系，然而，血压变异性与冠心病的关系，目前报道较少。本研究以心肌缺血总负荷(total ischemic burder，TIB)作为心肌缺血程度的指标，探索血压变异性对冠心病心肌缺血程度的影响。根据动态心电图结果计量的TIB，是目前心肌缺血定量评价的主要指标之一［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1至12月本院西部心内科收治的经冠脉造影或CT检查确诊为冠心病、但非急性心肌梗死患者46例，按是否合并高血压，将患者分为高血压组与血压正常组。高血压组24例，其中男13例，女11例;年龄46～78岁，平均年龄(65.8±8.5)岁。血压正常组22例，其中男10例，女12例;年龄49～73岁，平均年龄(64.1±8.0)岁。剔除继发性高血压或合并肥厚型心肌病、重度心衰、瓣膜性心脏病、房颤患者。2组患者在冠心病程、血管成形术比例、糖尿病合并率、血脂水平、体质量指数等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 无创携带式动态血压监测仪，每30分钟测1次，连续记录时间24 h收缩压与舒张压水平。观察指标:(1)24 h收缩压(sBP)、舒张压(dBP)、脉压差(PP)(收缩压－舒张压)和平均动脉压mBP(dBP+PP/3);(2)sBP、dBP、PP和mBP各自标准偏差，分别标记为 D-sBP、D-dBP、D-PP和 D-mBP，以表示血压变异性。与动态血压监测同步，以Holter检测心肌缺血总负荷TIB，方法参照文献［2］。无24 h完整记录者，不纳入病例分组。

1.3 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，各项血压及其变异性指标与TIB之间的相关性采用双因素相关分析(Pearson检验)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组TIB比较 合并高血压组TIB为(112±12)mV·s，血压正常组为(76±39)mV·s，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 2组血压水平之差 高血压组sBP、PP和mBP显著高于正常血压组(P＜0.01);2组dBP水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组24 h血压指标比较mm Hg，±s

表1 2组24 h血压指标比较mm Hg，±s

注:与高血压组比较，*P ＜0.01

组别sBP dBP PP mBP高血压组(n=24)126±4 73±6 53±8 90±4血压正常组(n=22) 113±4* 71±3 42±4* 85±4*

2.3 2组血压变异性比较 高血压组患者的血压变异性显著高于正常血压组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组24 h血压变异性比较mm Hg，±s

表2 2组24 h血压变异性比较mm Hg，±s

注:与高血压组比较，*P ＜0.01

组别D-sBP D-dBP D-PP D-mBP高血压组(n=24)13.8 ±4.0 9.1 ±2.0 8.4 ±2.7 10.3 ±2.1血压正常组(n=22) 10.3 ±1.9* 7.7 ±1.5* 5.4 ±1.1* 8.3 ±1.3*

2.4 血压及其变异性与TIB的相关性 2组sBP、dBP与TIB存在显著的相关性(P＜0.05)，mBP与TIB的相关性不显著(P ＞0.05);dBP与TIB呈负相关(P ＜0.05)。2组 sBP、dBP和PP的变异性与TIB均存在显著相关性(P ＜0.05)，但2组mBP的血压变异性与TIB无明显相关性(P＞0.05)。见表3、4。

表3 2组24 h血压指标与TIB相关性比较

表4 2组血压变异性与TIB相关性比较

3 讨论

近年来，随着冠脉再通、他汀类药物等治疗手段的引入，冠心病患者预后已经得到很大改善，然而，冠心病仍然成为我国患者死亡的主要病因之一，而且其发病率不断升高［3］，因此，寻找新的治疗靶点以推迟病情进展、进一步改善患者预后，应该是目前冠心病治疗的方向之一。

冠心病的本质是由于冠脉损伤导致动脉粥样硬化的发生、发展从而导致心肌缺血、损伤乃至坏死，患者可因此发生心力衰竭甚至猝死。因此，缓解冠脉损伤以改善冠脉血供，是值得考虑的研究方向。血压变异性的增大，意味着血压波动增剧，对血管壁的损伤加大，因而动脉粥样硬化程度加重［4］，心肌缺血更加严重。对24 h血压变异性的影响因素较多，主要包括血管张力、神经内分泌因素、压力反射系统和机械因素(动脉僵硬度)等［5］。近年来研究发现，血压变异性的增大，可导致患者心脑血管事件的发病率乃至病死率的升高［6］。血压变异性对冠心病心肌缺血程度的影响，目前报道较少。

本研究中，虽已按指南给予高血压组进行了降压处理，其血压水平包括sBP、PP和mBP仍然高于血压正常组，其TIB水平也显著高于血压正常组，这提示血压水平与TIB可能存在一定相关性，随后进行的相关性分析结果，证明这一点。因此，强化降压治疗以使血压达标，有进一步改善心肌缺血的可能。

我们发现在血压变异性所有指标，2组患者同样存在显著性差异;而且，2组D-sBP、D-dBP和D-PP都与TIB存在显著的相关性，因此，血压升高幅度，很可能不是影响TIB的唯一血压因素。将来在处理冠心病合并高血压患者，甚至是冠心病而血压正常的患者，都应该考虑血压变异性对于心肌缺血程度的影响。研究表明，即便血压正常的冠心病患者，其血压变异性包括D-sBP和D-dBP都是冠脉介入术后再狭窄的独立预测因素，与我们的结果从不同角度，得出了相近的结论［7］。

对数据的进一步分析发现，不是所有血压因素对TIB产生同样的影响。我们的数据表明，2组sBP、PP和mBP存在显著性差异，而dBP没有显著性差异，故2组TIB之差，不可能是由于dBP差异所致;PP和mBP在很大程度上是由sBP决定的，因此，sBP才是影响TIB最重要血压因素。张戈等［8］以冠脉造影计算冠脉病变积分，以动态血压计算血压变异性，结果发现，冠脉病变积分与收缩压标准偏差密切相关。这与本研究所获得的结果是相符的。

尽管2组dBP的差异不是其TIB差异的原因，但不能因此而得出dBP与TIB无关的结论。dBP水平与TIB成负相关，即在一定范围内，dBP水平的升高，使TIB水平降低，即冠脉血供的改善;此外，dBP的变异性，也与TIB显著相关，因此，dBP水平及其变异性均与心肌缺血程度存在一定的相关性。

总之，对于冠心病的处理，应该注意血压变异性的影响，将其控制在一定水平，有助于减轻心肌缺血，改善冠脉血供，无论患者血压水平是否在所谓正常水平范围之内。但因病例较少，尚需进一步研究。

1 白静，王禹，袁先进，等.心肌缺血总负荷对老年患者冠状动脉病变的预测价值.中华老年心脑血管病杂志，2010，12:993-995.

2 郭炜，崔松，金涛.畅心饮改善冠心病心肌缺血及其机制的初步研究.安徽中医学院学报，2011，30:19-22.

3 刘小清.冠心病流行病学研究进展及疾病负担.中华心血管病杂志，2008，36:573-576.

4 廖梅.原发性高血压患者的血压及血压变异性对动脉粥样硬化的影响.广东医学院学报，2007，25:273-274.

5 王宏宇.血压变异性与靶器官保护.心血管病学进展，2011，32:34-36.

6 张清琼，张新军.血压变异性研究进展.实用医院临床杂志，2011，8:11-13.

7 Cay S，Cagirci G，Demir AD，et al.Ambulatory blood pressure variability is associated with restenosis after percutaneous coronary intervention in normotensive patients.Atherosclerosis，2011，219:951-957.

8 张戈，杨瑞丰，汪丽琴，等.高血压病患者冠状动脉病变积分与血压变异性的关系.中国心血管杂志，2004，9:191-193，198.