急性脑梗死两种溶栓治疗方法的安全性与疗效比较

李国斌，李冬梅，高 天，徐 祎，杜世伟，毛更生

缺血性脑血管病占脑卒中的60% ～90%［1］，其中急性脑梗死(combined intra－arterial ，ACI)具有发病急、高致残率、高病死率等特点，严重影响患者的预后和生存质量。根据“缺血半暗带原理”［2］，溶栓治疗能够再通闭塞动脉，恢复缺血脑组织的血供，挽救“处于半缺血状态的神经元”［3］。目前，动静脉联合溶栓的疗效及安全性仍未被广泛肯定。为此，笔者选取我院2011－02 至2012－09 收治的68例ACI 患者，行动静脉联合溶栓或静脉溶栓治疗，并比较其安全性及疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 68 例中，男45 例，女23 例，年龄45 ～76 岁，平均(58.16 ±8.89)岁。就诊时，全部患者均有不同程度的偏瘫、感觉障碍、语言障碍等神经功能缺失。根据动、静脉溶栓的适应证、禁忌证，37 例行动静脉联合溶栓治疗，为联合组;31 例行静脉溶栓治疗，为静脉组。两组患者的年龄组成、性别比例、既往史、伴发病和入院NIHSS 评分均无统计学差异。

1.2 入选标准 (1)年龄＜80 岁;(2)发病时间＜6 h;(3)术前头颅CTA 示无脑出血，亦未见与神经功能缺损相对应的低密度病灶;(4)无明显意识障碍，但后循环闭塞病例有意识障碍者也可行溶栓治疗;(5)脑功能损害体征持续在1 h 以上，且比较严重(NIHSS 评分在7 ～22 分);(6)排除颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形及可疑蛛网膜下腔出血;(7)无出血倾向、无严重心、肝、肾等实质脏器疾病;(8)血压＜180/100 mmHg;(9)家属同意，且患者或家属签署知情同意书［4］。

1.3 两组筛分标准 (1)符合上述溶栓治疗标准的患者，发病在4.5 ～6 h，或发病时间＜4.5 h，但术前头颅CTA 示病变部位在颈内动脉或大脑中动脉主干及其主要分支，给予行动静脉联合溶栓治疗;(2)符合上述溶栓治疗标准的患者，发病时间＜4.5 h，且头颅CTA 示病变部位为远端小动脉，给予行静脉溶栓治疗。

1.4 治疗方法 两组患者急诊入院后积极完善术前检查及准备。两组术后均给予以下辅助治疗:(1)术后24 h 开始给予抗凝药物或抗血小板药物以改善局部微循环，给予拜阿司匹林，100 mg，口服，1次/d;(2)神经保护药，包括神经节苷脂、依达拉奉及丁苯酞等;(3)监测血压，维持适当的脑灌注压;(4)定期检测凝血水平，以协助调整治疗方案。分别在术前、术后24 h、术后7d 进行NIHSS 评分。对比两组患者术后出血并发症发生率和病死率。

联合组应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)，以0.6 mg/kg(最大剂量60 mg)，先静脉推注10%(1 min 内)，余量30 min 持续静脉滴注［5］。同时准备行超选择性动脉溶栓。给予常规消毒、铺单、局麻。右侧股动脉Seldinger 法穿刺，置动脉鞘。常规行双侧颈总动脉、椎动脉(或锁骨下动脉)造影，结合患者临床症状评估造影结果，明确病变部位。全身肝素化，置入导引导管，在微导丝引导下，将微导管穿过血栓，微量造影以明确血管无夹层及病变远端血管通畅。然后给予rt－PA，以0.3 mg/kg(最大剂量24 mg)，2 h 内经微导管持续灌注。灌注过程中，间断行微量造影，直接观察血栓溶解情况，便于控制用药剂量。静脉组应用rt－PA，以0. 9 mg/kg(最大剂量90 mg)，先静脉推注10%(1 min内)，余量60 min 持续静脉滴注。

1.5 血管再通标准 (1)0 级，无变化;1 级，栓子移动但无相应的血液灌注改善;(2)2 级，部分再通并有＜50%的缺血区灌注;(3)3 级，完全或接近完全再通，缺血区完全恢复灌注。将上述0 级和1 级合并视为未通，2 级为部分再通，3 级为完全再通［6］。

1.6 统计学处理 所有数据采用SPSS Statistics17.0 统计学软件处理和分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管再通率 联合组患者术前造影共检出闭塞血管38 例，术后部分再通+完全再通共25 例，总体血管再通率为65.79%。静脉组患者术前CTA 共检出闭塞血管28 例，术后部分再通+完全再通共11 例，总体血管再通率为39.29%(表1)。联合组血管再通率高于静脉组(P ＜0.05，表2)。本组一例患者，主因“右侧肢体无力伴言语不能4 h”急诊入院。给予动静脉联合溶栓治疗。术前造影示左侧M1 段完全闭塞;术后造影示左侧M1 段闭塞再通，远端显影良好(图1)。

表1 联合组和静脉组ACI 患者术后血管再通情况(n)

表2 两组患者术后血管再通情况(n)

2.2 NIHSS 评分 联合组和静脉组患者术前与术后7 d NIHSS 评分比较，差异有统计学意义(P ＜0.01或P ＜0.05);两组患者术后24 h NIHSS 评分差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者术后7 d NIHSS 评分差异有统计学意义(P ＜0.05，表3)。

表3 两组患者术前与术后NIHSS 评分 (±s)

表3 两组患者术前与术后NIHSS 评分 (±s)

注:与联合组术前NIHSS 评分比较，①P ＜0.05;与静脉组术前NIHSS 评分比较，②P ＜0.01

组别术前术后24 h术后7 d联合组18.45 ±4.049.11 ±5.296.23 ±7.44①静脉组16.91 ±3.88 11.59 ±4.729.74 ±6.36②

2.3 并发症 联合组术后发生症状性脑出血3例，随访期内(1 个月)死亡4 例，症状性脑出血的发生率为8.10%，病死率为10.81%。静脉组术后发生症状性脑出血3 例，随访期内死亡4 例，症状性脑出血的发生率为9.68%，病死率为12.90%。两组患者术后出血发生率及病死率无差别。

图1 左侧大脑中动脉第一段(M1)造影

3 讨论

对于ACI 患者，术前急诊进行头颅CTA 或磁共振的DWI 和PWI 检查是很有必要的，这些影像学信息，可以协助诊断超早期脑梗死及其梗死类型，判断是否还存在可以挽救的脑组织，从而进行筛选病例和判断预后。同时，还可以协助明确病因及血管闭塞位置，以进行更有针对性的治疗。

ACI 具有高发病率、高病死率，而且发病急、进展快、病情凶险的特点，本研究中68 例病死率为11.76%。通过本次研究，结合国内外以往的临床试验结果不难看出，溶栓治疗ACI 后疗效较好的多为年龄小于75 岁的患者［7］。根据IP 理论，时间窗的选择也是溶栓成败的关键之一。笔者认为，颈内动脉供血区域的梗死溶栓治疗时间若超过6 h，出血风险性很高，且临床预后很差;椎－基底动脉供血区域的梗死溶血时间窗可适当延长［8］。

静脉溶栓对4.5 h 内发病的ACI 的疗效是明显的，且费用低、方便快捷、可降低整个脑血流的高凝状态和预防早期血栓形成。然而，静脉溶栓对颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞的血管再通率很低，研究表明静脉内溶栓治疗颈内动脉闭塞的血管再通率仅约10%，治疗大脑中动脉主干闭塞的血管再通率也不足30%［9］，而且采用全身抗凝不良反应大，疗效欠佳。本研究中静脉组的总体血管再通率仅为39.29%。动脉溶栓能使病变局部保持相对较高的药物浓度，结合机械碎栓［10］、血管内成形等技术，闭塞血管再通率较高，并可有效控制给药剂量。本研究中联合组的总体血管再通率达到65.79%。已有相关文献报道，对发病时间在6 h 内的脑梗死行动脉溶栓时，将rt－PA 的剂量控制在20 ～40 mg 是安全有效的［11］。此外，溶栓治疗前，行血管造影还可以明确闭塞血管病变部位和侧支循环的建立情况。但动脉溶栓较静脉溶栓延误了治疗时间，而对于ACI，开始治疗时间每延迟20 ～30 min，其疗效就会降低10%［12］。而且，动脉溶栓难以改善整个脑血流的高凝状态。因此，动静脉联合溶栓技术似乎是治疗ACI、再通闭塞血管的一种好方法。本研究通过对比分析动静脉联合溶栓和静脉溶栓治疗ACI的相关临床资料，可以看出，在严格筛选发病时间在6 h 以内的前提下，动静脉联合溶栓治疗ACI 可兼有静脉溶栓的方便快捷和动脉溶栓的高再通率。同时，其出血等并发症的发生率及病死率与静脉溶栓相比差异不显著。进一步证明了动静脉联合溶栓治疗ACI 的有效性和安全性。当然，本研究还存在一定的不足，如调查的样本较小、取样范围较窄、样本分组未能做到绝对随机等。因此，为了彻底地探明溶栓疗法治疗ACI 的原则，针对不同疾病类型和不同病因的患者，采用不同的溶栓药物、剂量以及给药途径，并获得较高的血管再通率和较好的临床疗效，将脑出血等并发症发生率降至最小，有必要进一步开展大规模、多中心、随机、对照临床试验来确定它的有效性和安全性。

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