急性肝衰竭患儿肠内营养干预研究

孔 筠，彭 珊，韩 璐，卢云飞

肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞严重损害［1］。目前对儿童急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)比较公认的定义为:无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病［2］。儿童各系统器官发育尚不完善，代偿能力弱，代谢旺盛［3，4］，营养底物消耗骤增，加之患儿食欲减退，进食量减少，使体内各种营养素尤其是维生素、微量元素常明显低于正常水平，导致肝功能进一步恶化，严重影响预后。因此，应给予及时有效的营养干预。

1 对象与方法

1.1 对象 我院2012－05 至2012－11 收治并邀请我科参与临床综合治疗的ALF 患儿9 例，剔除其中实施肠外营养或肠内营养干预＜3 d 的2 例，入选7 例。其中男童2 例，女童5 例，年龄1 ～3 岁2 例，3 ～11 岁5例，平均5.3 岁。病因明确5 例，其中肝豆状核变性(wilson’s disease，WD)1 例，毒蕈中毒2 例，EB 病毒感染1 例，再生障碍性贫血1 例;病因不明确2 例。

1.2 方法 入选病例详细记录一般情况、病因病程、胃肠道功能状况，以及白蛋白、血红蛋白、血氨等生化指标，进行综合营养状况评价后，制定个体化营养干预方案。

1.2.1 ALF 患儿营养原则 充足能量，高碳水化合物，适量限蛋白，低脂、丰富维生素饮食。在上述原则基础上，兼顾年龄、病程、病因、饮食喜好等因素。病程初期常合并消化功能紊乱，宜给予碳水化合物为主的清淡饮食，并监测血氨变化，对应用肠内营养制剂供能的幼儿，给予中链脂肪酸比例较高的蔼儿舒等。肝豆状核变性患儿还需限制铜摄入量(＜1.5 mg/d)。伴腹水者，给予无盐饮食。

1.2.2 饮食方案与措施 适量限蛋白，并提高支链氨基酸比例。1 ～3 岁给予1.5 ～2.0 g/(kg·d)，4 ～11 岁1.0 ～1.5 g/(kg·d)。初期营养师每日复诊，据患儿白蛋白、血氨等指标及综合情况调整蛋白质摄入量;病情稳定后每周复诊2 次。对血氨持续增高患儿，减少蛋白质摄入量0.5 g/(kg·d)，但每日保证1 g/kg 供给。对蛋白质严格限制的患儿，为满足能量需求，辅以麦淀粉饮食，禁用含植物蛋白较多的蔬菜(如西兰花、毛豆、冬笋等)。优选产氨少、富含支链氨基酸的食物(如大豆制品、牛奶、鸡蛋、鱼肉等)。

1.2.2.1 充足能量 针对不同年龄段、不同病程患儿，参照同龄儿童推荐摄入量(reference nutrient intake，RNI)，结合ALF 患儿临床病程分期、体重、胃肠道状况等综合指标与个体差异确定能量，在保证充足能量基础上，提高蛋白质利用率。

1.2.2.2 低脂饮食 脂肪摄入量从0.5 g/(kg·d)始，随病情变化，逐渐增加至2 ～4 g/(kg·d)，同时根据血浆三酰甘油水平予以调整。伴高胆固醇血症患儿，胆固醇摄入量＜200 mg/d。

1.2.2.3 高碳水化合物 ALF 患儿一般食欲差，宜给予蜂蜜、蔗糖、葡萄糖与小份量糖三角、糖粥、蜂蜜果蔬汁等食物，增加能量密度，并变化食物造型，激发患儿食欲。

1.2.2.4 足量维生素 营养方案中果蔬量大于RNI，经口摄入蔬果不足的患儿，选择富含维生素C的果蔬，榨成鲜蔬果汁饮用。必要时，静脉补充水乐维他等维生素制剂。

1.2.2.5 少量多餐 5 ～6 餐/d，加餐选用藕粉、果蔬汁、酸奶、软面包等食物。重视肠道微生态调整，常规给予益生菌酸奶，必要时补充微生态制剂。

1.2.2.6 低铜饮食 每日铜摄入量＜1.5 mg，并禁用铜制餐具和含铜高的动物肝脏、动物血等。

1.2.3 重视营养干预方案各环节落实 营养师负责营养查房，了解患儿病情，掌握相关生化指标，查看每日进食记录，计算营养素摄入量及比例，针对其胃肠功能、精神状态等综合情况，调整饮食方案。并加强对食品制作、选材、称重等环节的督导。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0 统计软件进行分析;研究数据以±s 表示，采用配对t 检验;P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 7 例患儿均无食物过敏史，营养干预期间未出现明显的消化道症状。仅有1 例给予蔼儿舒出现腹胀，经调整用法用量并辅以物理疗法后，自行缓解。营养干预后，达到临床治愈4 例，好转1例，死亡1 例，患儿家属放弃治疗1 例。

2.2 干预前后营养相关指标变化 营养干预后，肌酐、尿酸、白蛋白指标高于营养干预前，以白蛋白变化显著(P=0.0067)。血氨、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、乳酸脱氢酶等有所下降，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。血糖、血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、尿素氮指标有所升高，但差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 急性肝衰竭患儿营养干预前后肝功能等指标变化(±s)

表1 急性肝衰竭患儿营养干预前后肝功能等指标变化(±s)

注:与营养干预前比较，①P ＜0.05

项目干预前干预后t P 228.77 ±191.51177.65 ±42.620.420.69直接胆红素(μmol/L)97.87 ±71.8772.26 ±40.140.580.58谷丙转氨酶(U/L)168.00 ±141.1033.57 ±19.702.370.055谷草转氨酶(U/L)141.14 ±174.6962.85 ±54.941.120.31碱性磷酸酶(U/L)150.28 ±55.47102.71 ±27.772.620.040①乳酸脱氢酶(U/L)336.28 ±109.85260.28 ±68.581.570.17胆碱酯酶(U/L)5 656.14 ±1 221.734 604.43 ±1 600.422.870.028①γ－氨基丁酸(U/L)47.85 ±31.4150.57 ±22.38－0.220.83血氨(μg/dl)191.57 ±82.46105.14 ±68.291.740.13总蛋白(g/L)49.88 ±4.4657.44 ±5.17－2.630.039①白蛋白(g/L)32.80 ±4.5340.18 ±4.95－4.050.006①血糖(mmol/L)3.91 ±1.725.25 ±1.94－1.420.21三酰甘油(mmol/L)0.73 ±0.240.98 ±0.37－1.910.10总胆固醇(mmol/L)2.33 ±0.663.06 ±0.62－1.700.14尿素氮(mmol/L)2.96 ±0.894.33 ±1.42－1.910.11肌酐(μmol/L)27.43 ±3.8234.86 ±9.26－2.730.034①尿酸(μmol/L)106.43 ±37.92172.43 ±83.64－2.830.030①血红蛋白(g/L)93.85 ±15.09104.57 ±28.19－1.750.13凝血酶原时间(s)21.23 ±6.4213.75 ±6.063.220.018①纤维蛋白定量(g/L)1.09 ±0.292.27 ±0.76－5.690.001 3总胆红素(μmol/L)①

3 讨论

肝脏是营养物质代谢的重要场所与枢纽，几乎参与了所有营养物质的代谢。儿童ALF 病因相对复杂，与成人病因谱和临床特征不同，病理改变亦有自身特点［5］，目前治疗多采用多学科综合治疗，并进行多系统并发症监测，短期效果优于成人［3］。儿童代谢应激耐受性差，发生ALF 后，常出现营养素消化吸收与摄入双重障碍，在急性应激状态下，极易发生营养耗竭，最终导致多脏器衰竭，病死率极高。此外，儿童体内营养素储备量少，基础代谢率高，机体对营养素依赖程度高，故ALF 患儿的营养干预是临床综合治疗的重要内容。目前国内外关于儿童ALF 代谢紊乱的文献报道较多，但对于营养干预在临床综合治疗中的作用研究报道甚少。

儿童因各系统发育尚不完善，ALF 营养干预较成人更为复杂。首先是国内外对危重患儿的能量需求尚无明确标准［6－8］，而过高能量不能显著改善重症患者的预后，反而可能出现器官功能障碍，尤易造成肝细胞受损［9］，笔者在参照同龄儿童RNI 基础上，结合ALF 患儿临床不同病程分期、体重、胃肠道功能状况、饮食偏好等综合指标与个体差异进行能量确定，效果满意。

传统观点认为肝衰竭患儿应控制蛋白质，以减少氨的生成，减少肠源性毒素的吸收，纠正氨基酸失衡［2］。但严格限蛋白饮食，加重负氮平衡，并可造成机能衰竭。目前学术界主流观点是应保证每日至少1 g/kg 体重的优质蛋白质供给［3］。ALF 患儿蛋白质调控是各病程分期营养干预的关键点，笔者始终关注ALF 与生长发育两者间的平衡，此外，考虑到过于严格控制蛋白质摄入量，可能影响促凝血蛋白的合成，进而造成出血等风险，因此，采用多种方法提高优质蛋白质比例，供给富含支链氨基酸的食物，并严格控制了非优质蛋白质摄入量，如减少含非优质蛋白质较高的面食摄入，给予部分麦淀粉，禁食含蛋白质较高的蔬菜等方法，保证了蛋白质的有效摄入，达到了“量少质优”的蛋白质供应效果。

鉴于ALF 患儿胆汁分泌不足［10］，对脂肪耐受力下降，常发生脂肪消化吸收不良，易使脂肪沉积于肝脏，加重肝糖原合成障碍，造成肝功能进一步受损。故营养干预中严格控制了总脂肪摄入量与饱和脂肪酸比例，给予低脂饮食。每日脂肪的摄入从0.5g/(kg·d)始，视病情稳定程度，逐渐增加至2 ～4 g/(kg·d)，同时严格监测血浆三酰甘油水平以及时调整脂肪摄入总量［11］。鉴于中链三酰甘油可不经肉毒碱直接进入线粒体进行代谢，故选用含中链三酰甘油比例较高的蔼儿舒等儿童肠内制剂，用于单纯依赖肠内营养制剂供能患儿。另外，WD 患儿铜蓝蛋白合成不足、胆道排铜减少，导致铜在体内过度蓄积［12］，故在上述饮食原则基础上，给予低铜饮食。

ALF 属于临床危重症，本研究显示，营养干预作为内科支撑治疗的重要组成部分，对改善患儿代谢障碍与临床结局具有重要意义。下一步笔者拟扩展病例，对ALF 患儿临床结局与营养素摄入等多个自变量回归问题，进行定量关系研究，探索不同病程阶段营养素摄入标准和相关影响因素，以期丰富ALF患儿营养干预的研究内容与支持手段。

［1］ 中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(9):643－646.

［2］ 黄翩翩，朱朝敏. 儿童肝衰竭的研究进展［J］.国际检验医学杂志，2011，32(10):1081－1082.

［3］ 王建设，傅海燕. 儿童急性肝衰竭若干研究进展—记第九次全国儿科肝病学术会议［J］. 中国临床感染病杂志，2009，2(3):190－192.

［4］ Denis Devictor，Pierre Tissieres，Mickael Afanetti，et al.Acute liver failure in children［J］. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology，2011，35(6):430－437.

［5］ 朱世殊，张鸿飞，陈菊梅，等.儿童肝衰竭病因及病理的研究［J］.传染病信息，2006，19(3):132－134.

［6］ Fung E B. Estimating energy expenditure in critically ill adults and children［J］. AACN Clin Issues，2000，11(4):480－497.

［7］ Witte M K. Metabolic measurements during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit［J］. Res Care Clin N Am，1996，2(4):573－586.

［8］ Hardy C M，Dwyer J，Snelling L K，et al. Pitfalls in predicting resting energy requirements in critically ill children:a comparison of predictive methods to indirect calorimetry［J］. Nutr Clin Pract，2002，17(3):182－189.

［9］ 许 峰，胡 兰. 危重患儿代谢特点及营养需要［J］.中国小儿急救医学，2006，13(2):105－108.

［10］ 陆铸今. 小儿肝肾功能不全的营养支持［J］.中国小儿急救医学，2006，13(2):103－105.

［11］ 贾鑫磊，钱素云. 小儿危重患者的营养干预［J］.临床药物治疗杂志，2009，7(6):25－29.

［12］ 姜丽华，乔丽津，李静岩，等.儿童肝豆状核变性34 例临床分析［J］.广东医学，2012，33(5):666－667.