纤溶酶与低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的临床研究

何 骏，陈正义

不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是临床上常见的心肌梗死前综合征，多发于老年患者，病情重，预后差［1］。此类患者若不能得到及时有效的治疗干预，极易进一步恶化为急性心肌梗死，患者发生猝死的风险增大。发病机制是由于心血管内的动脉粥样硬化斑块发生破裂，从而诱发血管内血小板聚集，最终导致急性血栓形成，心肌缺血［2］。临床上对UAP 进行正确有效的治疗干预是影响疾病转归的关键。纤溶酶是一种催化血纤蛋白水解、使血管内血块溶解的蛋白酶［3］。低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药［4］。本研究通过纤溶酶与低分子肝素钙的对照研究，探讨两种药物治疗SAP 的有效性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010 年2 月至2012 年2 月在我院住院治疗符合诊断标准的UAP 患者共90例。UAP 的诊断标准依据2000 年中华医学会心血管病学分会制订的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》［5］。所有患者的心电图改变均应符合:动态ST 段水平型或下斜型压低≥1 mm 或ST 段抬高(肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm)。90 例入选患者采用机械抽样法随机分为对照组(30 例)、纤溶酶组(30 例)和低分子肝素钙组(30 例)。男52 例，女38 例，年龄49 ～83 岁，平均57.8 岁。两组患者的年龄、性别、心绞痛发作次数及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者给予基础治疗方案，入院后常规使用血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、他汀类药物、β 受体阻滞剂、阿司匹林等。纤溶酶组在纤溶酶皮试结果为阴性后进行治疗，在基础治疗方案上，加用纤溶酶100 U 静滴，45 ～50滴/min，1 次/d，14 d 为1 个疗程。低分子肝素钙组在基础治疗方案上，加用低分子肝素钙5 000 U皮下注射，2 次/d，7 d 为1 个疗程。

1.3 观察项目 ①心绞痛治疗前后日发作次数，平均持续时间，发作间期;②心电图及心率、血压;③纤维蛋白原(FIB);④血清C 反应蛋白(CRP);⑤患者药物不良反应，出血倾向，肝肾功能。

1.4 临床疗效 显效:心绞痛临床发作频率缓解，2 周内未见发作，胸闷和胸痛症状消失，心电图示ST 段恢复≥50%，T 波恢复正常;有效:心绞痛临床发作频率减少≥50%，胸闷和胸痛症状缓解，心电图示ST 段恢复≤50%，T 波变浅;无效:心绞痛临床发作频率未见缓解，胸闷和胸痛症状存在，心电图未见改善，出现病情加重情况。显效率+有效率=总有效率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件包。计量资料采用± s 表示;计数资料比较用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 三组临床疗效见表1。

2.2 心绞痛症状比较 治疗后，三组患者心绞痛症状明显改善(P ＜0.05);在发作次数和发作间期方面，纤溶酶组优于低分子肝素钙组(P ＜0.05)。见表2。

表1 三组用药后的临床疗效比较(例，%)

表2 治疗前后三组心绞痛症状比较

2.3 FIB 与CRP 三组FIB 与CRP 均显著降低(P ＜0.05);纤溶酶组在降低FIB 方面，显著优于低分子肝素钙组(P ＜0.05)，差异均有统计学意义。见表3。

表3 FIB 与CRP 治疗前后的变化比较

2.4 心率、血压与不良反应 治疗后，三组患者的心率、血压、肝功和肾功等差异无统计学意义。治疗过程中，纤溶酶组出现肢体酸痛2 例，低分子肝素钙组皮下注射部位局部淤斑3 例。三组患者均未见严重药物不良反应。

3 讨论

UAP 是一种常见的急性冠状动脉综合征，病情介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间。UAP 的病情不稳定性是其重要特征，正确有效的治疗可使其转归为稳定性心绞痛，如病情控制不善，将导致其恶化为急性心肌梗死或猝死。UAP患者在受到机体内外多种损害因素影响时，冠状动脉粥样硬化斑块将发生急性破裂出血，血管内皮的胶原纤维暴露，导致血小板聚集，血栓形成。此外，由于机体内5-羟色胺等缩血管物质的释放，将导致血管痉挛，进一步加重疾病的发病症状［6］。临床上传统使用血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、他汀类药物、β 受体阻滞剂、阿司匹林等药物延缓病程进展。针对UAP 的斑块破裂、血栓形成等发病机制，探寻纤溶酶与低分子肝素钙对UAP的疗效具有重要的临床研究意义。

低分子肝素钙属于抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，具有抗血栓和抗血凝作用。其通过抑制凝血酶因子Xa 和凝血酶因子Ⅱa，发挥了对体内外和动静脉血栓形成的抑制作用，此外还具有不影响血小板活性和间接溶解血栓的作用［7-8］。纤溶酶是源于蛇毒的一种外源性蛋白酶，属于蛋白水解酶类，具有降解纤维蛋白原及纤维蛋白的作用［9］。纤溶酶可以激活机体内的纤溶系统，作用于血栓中的纤维蛋白产生去纤维蛋白效应，将其降解为可溶性的小分子片段，清除血循环中的血栓。此外，纤溶酶的去纤维蛋白效应还可降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量，改善机体微循环。纤溶酶的降低血液黏稠度作用，可以提高心肌组织内的血液灌注量，改善心肌的缺血状态。本次研究结果显示，纤溶酶组的总有效率(83.3%)明显高于低分子肝素钙组和对照组(P ＜0.05)。在发作次数和发作间期方面，纤溶酶组优于低分子肝素钙组(P ＜0.05)。提示在与其他基础药物合并使用的情况下，纤溶酶可以显著减少心绞痛发作，改善UAP 的临床症状，明显减少急性心肌梗死或猝死的发生。

UAP 发病机制中的动脉粥样硬化斑块破裂出血与炎症的发生有着重要的关联性。由于CRP 是体内炎症发生的一种敏感指标，血循环中CRP 的升高可以反映动脉粥样硬化的发生及其严重程度，能够预测UAP 患者疾病的转归情况［10］。在本次研究中，三组均具有显著降低CRP 的作用(P ＜0.05)，可见三种治疗方案都具有通过抑制炎症降低动脉粥样硬化斑块破裂风险的作用。但研究结果显示，三组在降低CRP 的作用方面，差异无统计学意义，提示三种治疗方案在此方面均无优势可言。FIB 是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体。血液中FIB 含量的增加将导致纤溶活性的降低，引发动脉粥样硬化及血栓形成，是UAP 发生的危险因素［11］。在本次研究中，纤溶酶组在降低FIB 方面，显著优于低分子肝素钙组，提示纤溶酶在降低FIB 含量，降低UAP的发生方面有着显著优势，利于疾病预后。

综上所述，本研究采用纤溶酶联合常规治疗方案治疗UAP，无论是临床疗效方面，还是血液因子的表达均优于低分子肝素钙组和对照组(P ＜0.05)。纤溶酶通过激活纤溶系统，促进纤维蛋白降解，降低血液中CRP 和FIB 含量，抑制血栓形成。因此，在常规治疗UAP 药物的基础上加用纤溶酶，具有明显改善心绞痛症状，且药物不良反应少等优势。但纤溶酶治疗UAP 的大规模临床疗效试验还有待进一步研究。

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