神经根型颈椎病患者椎间孔狭窄的特点及原因

刘陈平，陆 娜，强金伟

(1复旦大学附属中山医院青浦分院，上海201700;2复旦大学附属金山医院)

颈椎间孔狭窄是引起神经根型颈椎病的重要因素［1］。患者的临床表现与椎间孔狭窄的原因及治疗方式的选择密切相关［2～5］。目前，关于颈椎间孔狭窄的原因研究结果并不一致［6～9］。研究方法不同是造成研究结果不一致的重要原因。本研究通过对101例颈椎间孔狭窄患者的多层螺旋CT(MSCT)扫描图像行多层面重建(MPR)，分析其椎间孔狭窄的特点及原因。现报告如下。

1．1 临床资料 研究对象纳入标准:①患者具有明确的神经根型颈椎病的临床症状和体征，表现为颈肩部酸痛，伴有单侧或双侧上肢麻木等。②MSCT扫描图像MPR轴位图像和斜矢状位图像显示患者存在1个节段或多个节段的椎间孔狭窄。排除标准:①合并颈椎肿瘤、结核、骨髓炎者。②曾接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者。③颈椎外伤骨折、脱位者。④CT扫描体位不正、颈椎曲度异常者。2012年2月～2013年3月共收集了符合上述筛选条件的患者101例，男50例、女51例，年龄31～68岁，平均47．5岁。

1．2 MSCT成像及MPR方法 患者取仰卧位，身体长轴与机床平行，头、颈部为中立位，两上肢紧贴身体两侧，采用128层螺旋CT薄层扫描，扫描范围为颅底至胸1椎体，层厚1 mm，层间距0．7 mm。根据薄层横断位图像分别进行矢状位、垂直于椎间孔走向的斜矢状位和平行于椎间盘方向的MPR，重建层厚1 mm，重建重点为C3～C7节段。

1．3 观察方法 通过MPR斜矢状位图像上下对比、左右对比，并结合平行于椎间盘水平的轴位图像，在骨窗和软组织窗条件下观察椎间孔，当椎间孔面积小于相邻或对侧椎间孔，或者包括侧隐窝在内的椎间孔区域被突出的椎间盘、骨化的后纵韧带占据时定义为椎间孔狭窄。记录导致椎间孔狭窄的因素，包括钩椎关节骨质增生、椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎间隙狭窄、关节突增生肥厚及错位等。

1．4 统计学方法 采用SPSS16．0统计软件。用双向有序分类资料的关联性检验对椎间孔狭窄节段数量、椎间孔狭窄因素与年龄的关系进行统计学分析。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组101例患者C3～C7节段共832个椎间孔，发现椎间孔狭窄263个。

2．1 椎间孔狭窄的年龄及节段分布 各节段椎间孔狭窄的发生频率为C5～C6＞C4～C5＞C6～C7＞C3～C4，其中 C5～C6节段狭窄共105 个(39．9%)。详见表1。

表1 椎间孔狭窄的年龄及节段分布(个)

2．2 椎间孔狭窄在各年龄组中的发生情况 30～39岁和40～49岁年龄组主要以1个节段和2个节段椎间孔狭窄为主，两者共占96．3%(52/54);3个节段和4个节段的椎间孔狭窄主要发生在50～59岁和60～69岁年龄组;各年龄组单节段和两个以上节段椎间孔狭窄发生率相比，χ2=14．12，P ＜0．01。详见表2。

表2 椎间孔狭窄节段数量在各年龄组中的分布(例)

2．3 椎间孔狭窄的原因 在263个狭窄椎间孔中，造成椎间孔狭窄的原因分别为钩椎关节骨质增生197 个(74．9%)，椎间盘突出 75 个(28．5%)，关节突增生、错位 63个(24%)，椎间隙狭窄 51个(19．4%)，后纵韧带骨化 1 个(0．4%)。

在263个狭窄椎间孔中，30～39岁年龄组45个(其中由钩椎关节骨质增生、椎间盘突出、关节突增生错位、椎间隙狭窄、后纵韧带骨化单一因素引起者分别为15、21、2、2、0个，由上述 5个因素中的 2个因素引起者3个，3个因素引起者2个)。40～49岁年龄组60个(其中由钩椎关节骨质增生、椎间盘突出、关节突增生错位、椎间隙狭窄、后纵韧带骨化单一因素引起者分别为34、14、1、1、0个，由上述 5个因素中的2个因素引起者7个，3个因素引起者3个)。50～59岁年龄组89个(其中由钩椎关节骨质增生、椎间盘突出、关节突增生错位、椎间隙狭窄、后纵韧带骨化单一因素引起者分别为 36、13、6、0、0个，由上述5个因素中的2个因素引起者23个、3个因素引起者10个、4个因素引起者1个)。60～69岁年龄组69个(其中由钩椎关节骨质增生、椎间盘突出、关节突增生错位、椎间隙狭窄、后纵韧带骨化单一因素引起者分别为29、1、5、0、0个，由上述5个因素中的2个因素引起者24个、3个因素引起者9个、4个因素引起者1个)。30～39岁和40～49岁年龄组85．7%(90/105)的椎间孔狭窄由单一因素引起，由两种以上因素引起的椎间孔狭窄81．9%(68/83)发生在50～59岁和60～69岁年龄组。由单因素和两种以上因素引起的椎间孔狭窄所占百分比在各年龄组间相比，χ2=26．72，P ＜0．01。

2．4 椎间盘突出的情况 本组101例患者中共发现椎间盘突出231个，其中中央型突出161个(69．7%)，后外侧型突出 70 个(30．3%)。导致椎间孔狭窄的椎间盘突出75个，其中中央型突出12(16%)个，后外侧型突出63个(84%)。各节段椎间盘突出的发生频率C5～C6为36．8%(85/231)、C4～C5为28．6%(66/231)、C6～C7为 17．7%(41/231)、C3～C4为16．9%(39/231)。

3 讨论

3．1 神经根型颈椎病椎间孔狭窄的发生特点 本研究结果显示，颈椎间孔狭窄最多见于C5～C6节段，其次为C4～C5和C6～C7节段。这与颈椎运动的生物力学有关，在颈椎屈伸活动中，下段颈椎活动度为 100°～110°，而上段颈椎只有 20°～30°［10］。因此，颈椎退行性改变以下段颈椎为主。在节段分布上，颈椎间孔狭窄以1个节段和2个节段多见(85/101，84．2%)，1个节段的椎间孔狭窄最常出现在30～39岁和40～49岁年龄组，而3个节段和4个节段的椎间孔狭窄主要发生在50～59岁和60～69岁年龄组。

3．2 神经根型颈椎病椎间孔狭窄的原因 临床上普遍认为，由椎间盘突出和骨质增生引起的椎间孔狭窄是神经根受压的主要因素［2，6，7，9］。本研究结果显示，导致椎间孔狭窄的原因以钩突关节骨质增生为主，其次为椎间盘突出。喻忠等［6］通过三维CT(3DCT)扫描分析了421个狭窄椎间孔，发现椎间孔狭窄原因中钩突关节骨质增生占35．2%，小关节突骨质增生错位占17．1%，椎间盘突出占2．5%，两种以上因素占35．9%。我们观察到的椎间盘突出比例较高，原因可能在于轴位和矢状位MPR图像可以清楚观察有无椎间盘突出及椎间盘突出的方向，而3DCT在图像处理过程中，可能丢失部分有价值的信息，对软组织病变显示不佳。Kuijper等［9］探讨了神经根型颈椎病患者MRI表现与患者临床表现之间的相关性，结果显示单一神经根受压的常见原因为椎间盘突出，多个神经根受压的常见原因为骨性椎间孔狭窄。张明才等［8］通过颈椎正侧双斜位X线片发现在导致颈椎间孔狭窄的诸多骨性因素中，以单纯关节突位置异常为首(42．0%)。

颈椎椎体后外侧有向上突起的钩椎关节，对椎间盘具有一定的限制作用，因此颈椎间盘突出以中央型居多。颈神经根是否受压与椎间盘突出方向有关，Yamazaki等［11］通过CT椎间盘造影检查并结合手术所见研究椎间盘突出的位置和方向，结果表明中央型和旁中央型椎间盘突出容易压迫脊髓导致脊髓型颈椎病，后外侧型椎间盘突出主要压迫神经根引起神经根型颈椎病。本研究发现造成椎间孔区神经根袖受压的椎间盘突出为75个，其中中央型突出12个(16%)，后外侧型突出63个(84%)。各年龄组中椎间盘突出均以C5～C6节段高发，椎间盘突出与椎间孔狭窄在发生节段上一致。

椎间盘退行性改变可导致椎间盘高度降低，表现为椎间隙狭窄。研究［12］发现，椎间盘高度与椎间孔面积存在相关性，椎间隙的高度减少1 mm，椎间孔面积减少20% ～30%;椎间隙的高度减少2 mm，椎间孔的面积减少30% ～40%;椎间隙狭窄超过3 mm常伴有椎间孔严重狭窄。本研究在263个狭窄椎间孔中，发现椎间隙狭窄51个，而单纯椎间隙狭窄引起的椎间孔狭窄仅3个，表明椎间隙狭窄常与其他因素共同导致椎间孔狭窄。

另外，本组病例发现后纵韧带骨化者3例，其中有1例骨化的后纵韧带向椎间孔方向延伸，引起右侧C4～C5椎间孔内口狭窄。国人后纵韧带骨化的发病率平均为3．08%［13］。骨化的后纵韧带常常由前方压迫脊髓，导致脊髓变性，但也可向两侧延伸，压迫神经根。赵生忠等［14］在23例颈椎后纵韧带骨化患者的CT研究中发现有10例后纵韧带骨化向侧方延伸至椎间孔，导致椎间孔狭窄，出现神经根受压症状。

3．3 MSCT在评价颈椎间孔病变中的价值 MSCT扫描时间短、无创、无影像重叠、骨与软组织对比明显，且有多种后处理技术，常用的有MPR和容积显示等。CT平扫结合后处理重建技术能细致了解椎间盘突出、椎间孔内外口的狭窄、椎小关节及钩椎关节骨赘程度及范围、横突孔大小、脊髓受压的情况，进行神经根型颈椎病的诊断及原因分析，对于需要手术治疗的患者，临床医生可以根据神经根受压原因选择合适的手术方式，并可通过CT检查评估手术效果。与CT相比，常规颈椎45°斜位摄片受患者体位影响大，不能同时评价上下颈椎间孔狭窄情况［15，16］，MRI对钙化和骨皮质的分辨能力不如 CT，可低估椎间孔的大小［17］，在鉴别神经根病变原因是骨性因素还是椎间盘因素方面不如CT［18］。另外，MRI评价退行性椎小关节病变的评分者间信度及评分者内信度相对较低［19］。

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