乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张程度无创性判断指标的探讨

赵佳芬，胡东胜，陆 伟，候 伟，王春妍

(1天津中医药大学研究生院，天津300193;2天津市第二人民医院暨天津市肝病医学研究所)

食管静脉曲张(EV)是肝硬化门静脉高压最主要且最致命的并发症之一，其破裂出血后患者病死率达15% ～35%［1］。评价及预测EV程度对预防上消化道出血具有重要的临床意义［2］。目前，胃镜检查是确诊EV、评价EV程度的主要方法，虽较为客观，但毕竟是一种令大多数患者有不适感的侵入性检查，故寻找判断食管静脉曲张程度的无创指标是必要的。本研究就此进行了探讨，并初步设定了评估EV程度的诊断指数模型。现报告如下。

1 资料与方法

选择2012年3月～2013年5月于天津市第二人民医院临床诊断为乙型肝炎肝硬化的住院患者118 例 ，男85 例，女33 例;年龄(49．88 ±12．12)岁;代偿期肝硬化73例，失代偿期肝硬化45例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准［3］。患者既往未接受过核苷(酸)类似物及干扰素治疗。排除标准:合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重叠感染，合并巨细胞病毒、人类疱疹病毒、HIV感染，合并自身免疫性肝炎、脂肪肝及酒精性肝病、原发性肝癌、原发性胆汁性肝硬化，既往有肝脏手术及脾切除史，半个月内发生消化道出血或既往经过胃镜下治疗者，以及其他影响胃镜检查判断EV的情况。

118例患者均接受胃镜检查，按照2003年食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案标准［4］，根据曲张静脉的形态及出血危险程度将食管静脉曲张分为轻、中、重度3级;以胃镜检查结果为金标准将患者分为无EV(0组)、轻度EV(1组)、中度EV(2组)、重度EV(3组)。

118例患者于胃镜检查同期接受瞬时弹性扫描仪扫描，由1～2名经验丰富的专职医师按照仪器标准操作方法，于患者右腋前线和腋中线之间第7、8肋间分别进行10次有效测量，取中位数作为肝硬度值(FS值)，偏差值小于中值数据的1/3及操作成功率＞60% 的结果被视为有效。同时患者接受腹部彩超检查，测量门静脉内径、脾脏厚度，并记录患者的性别、年龄、肝功能分级(根据 Child-Pugh评分［5］将肝功能分为 A、B、C 级)、血小板数、凝血酶原时间、血浆清蛋白及总胆红素。

采用SPSS18．0统计软件。正态分布的计量资料以¯x±s表示，均数比较用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t法。建立非条件Logistic回归模型，分析乙型肝炎肝硬化并发EV的危险因素，并对上述有意义的预测指标建立受试者工作特征曲线(ROC)，通过ROC下面积(AUROC)来评估上述指标判断不同程度EV的准确性:AUROC≥0．7认为有意义，AUROC 0．8～0．9认为有较好的诊断精确性，AUROC ＞0．9 具有较高的诊断精确性［6］。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

根据胃镜检查结果，118例患者中0组34例［男24例、女10 例，年龄(46．11 ±12．18)岁］，1 组 32 例［男24例、女8 例，年龄(50．96 ±12．57)岁］，2 组23例［男17例、女6例，年龄(50．86±12．03)岁］，3 组29例［男20例、女9例，年龄(52．31±11．15)岁］。各组年龄、性别相比，P均＞0．05。各组肝功能分级相比，P均＞0．05，见表1。各组血浆清蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、血小板数相比，P均＞0．05，见表2。各组FS值、门静脉内径、脾脏厚度比较见表3，FS值、脾脏厚度组间两两比较，P＜均0．05;门静脉内径，0组与1组、2组与3组相比，P均＞0．05。非条件Logistic回归分析筛选出乙型肝炎肝硬化患者并发EV的危险因素有脾脏厚度(P＜0．001)、FS值(P＜0．01)、门静脉内径(P ＜0．05)。

表1 各组肝功能分级比较(例)

表2 各组血浆清蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、血小板数比较(¯x±s)

表3 各组FS值、脾脏厚度、门静脉内径比较(¯x±s)

将FS值、脾脏厚度绘制 ROC，通过AUROC值评价其预测不同程度EV的效能。结果显示，FS值、脾脏厚度判断是否存在EV的AUROC分别为0．729(95%CI为 0．609 ～ 0．849)、0．733(95%CI为0．612～0．855)，判断中重度 EV 的 AUROC 分别为0．807(95%CI为 0．694 ～0．920)、0．891(95%CI为0．802～0．980)，判断重度EV 的 AUROC 分别为0．863(95%CI为0．776 ～0．950)、0．961(95%CI为0．912～1．000)。FS值、脾脏厚度判断是否存在EV的界值、敏感度、特异度分别为 17．5 kPa、75．6%、67．6%及 40．5 kPa、72．8%、73．5%，判断中重度EV的界值、敏感度、特异度分别为26．8 kPa、82．2%、74．1%及 45．5 kPa、87．0%、79．4%，判断重度EV的界值、敏感度、特异度分别为31．5 kPa、86．7%、82．3%及 52．5 kPa、96．6%、85．3%。

3 讨论

肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病等。我国肝硬化最主要的病因为乙型肝炎病毒感染，故乙型肝炎后肝硬化常见。EV是肝硬化门静脉高压最主要且最致命的并发症之一。2007年美国肝硬化EV及出血的防治指南［7］指出，代偿期肝硬化患者无EV者应2～3 a复查胃镜1次，有轻度EV者应1～2 a复查胃镜1次;失代偿期肝硬化患者应每年检查1次胃镜。虽然胃镜检查是诊断EV的金标准，但毕竟是一种侵入性检查，患者耐受性差。一直以来，国内外学者试图寻找方便、非侵入性的诊断指标来判断EV的程度，但大多只是对单一指标的比较分析，没有将可能的非侵入性指标进行系统的对比分析，也没有根据EV程度对有预测意义的指标进行诊断价值的判断［8～10］。

本研究结果显示，FS值、脾脏厚度、门静脉内径是乙型肝炎肝硬化患者并发EV的危险因素，其可以判断EV及其程度。只是门静脉内径虽然可以判断EV的存在，但并不能很好地区分EV的程度。FS值、脾脏厚度判断是否有 EV、中重度EV、重度EV的 AUROC 分别为 0．729、0．733、0．807 及 0．891、0．863、0．961，对应界值分别是 17．5 kPa 和 40．5 mm、26．8 kPa和 45．5 mm、31．5 kPa 和 52．5 mm。可见，FS值、脾脏厚度对不同程度EV具有较好的诊断精确性，并且随着EV程度的加重，诊断效能相应增加。它们独立判断不同程度EV的敏感度和特异度多在70%以上，联合FS值和脾脏厚度设定区分EV程度的界值可以提高诊断准确性。因此，我们认为FS值17．5 kPa且脾脏厚度40．5 mm可以判断轻度以上 EV，FS值26．8 kPa且脾脏厚度45．5 mm可以判断中重度EV，FS值31．5 kPa且脾脏厚度52．5 mm可以判断重度EV。

乙型肝炎肝硬化患者的FS值与肝纤维化分期显著相关，可以监测肝硬化的进展［11～14］，国外已广泛应用于丙肝病毒感染者肝纤维化诊断及治疗随访过程［15］，而EV是失代偿期肝硬化患者门静脉高压的主要表现之一，故它们可以很好地预测EV。

总之，FS值、脾脏厚度既能判断乙型肝炎肝硬化患者有无EV，又能判断EV程度，且均具有较高的敏感度和特异度。本研究首次发现联合应用这两个指标，可以提高判断EV程度的准确性。这两个指标检测均具有方便易行、非侵入性、无危险性及并发症、患者耐受性好的特点。

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