神经导航系统及内镜在高血压脑出血手术中的应用效果观察

冯广才，张新定

(1安康市中医院，陕西安康725000;2兰州大学第二医院)

高血压脑出血是一种中老年人常见疾病，目前常见外科手术治疗手段有去骨瓣开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、锁孔微创手术清除血肿等［1，2］，但是这些手术方式仍存在一定的缺陷。2010年3月 ～2013年4月，我们比较了显微镜下、神经内镜下以及神经导航系统辅助显微镜、神经内镜下行血肿清除术的手术效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 46例高血压脑出血患者，男26例、女16例，年龄40～65岁。入选标准［2］:出血量30～60 mL的幕上脑内出血，排除颅内动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤等血管性异常破裂出血者以及脑疝者。所有患者均突然发病，有明确高血压病史，病程4～12年;均在发病2～12 h就诊，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～14分。经头颅CT扫描确诊。其中单纯壳核出血20例，丘脑出血11例，基底节及丘脑出血破入脑室者15例。经医生抽签随机分为A组13例、B组12例、C组11例、D组10例。，决定采用神经导航的锁孔微创手术治疗者，完成术前的必要检查和准备，于发病6 h后再行薄层头颅CT扫描。层厚3 mm，扫描范围从鼻尖至颅顶，血肿量超过60 mL者予以排除。为防止患者扫描过程中头部移动，扫描前常规静脉内推注地西泮15～20 mg。扫描结果通过光盘导入计划工作站，进行三维重建，确定血肿范围、切口和穿刺方向［3］。

1．2 手术方法 A、B、C、D组分别于显微镜下、神经内镜下、神经导航系统辅助显微镜及神经导航辅助神经内镜下行血肿清除术。C、D组采用复旦数字医疗Excelim-04手术导航系统全麻成功后，取仰卧位;安置Mayfield头架固定，头架臂上安置参考架，进行被动红外线扫描注册，注册误差范围1～3 mm，标记手术切口，一般取距离血肿最近处且尽量避开功能区，而且尽量以血肿长轴为穿刺方向。常规消毒铺巾后。根据事先标记的直切口，长度4～5 cm，颅骨钻孔1个，骨孔直径约2 cm。切开硬脑膜后电凝皮层，导航引导下将事先准备好的自制套筒(经过改造的5 mL注射器)导入血肿中心部。调整角度用吸引器吸除或用取瘤钳去除血凝块。血肿大部分吸除后，灌洗血肿腔。仔细止血，确定无新鲜出血后，血肿腔留置引流管，缝合头皮。术后立即复查头颅CT，判断血肿清除程度。术后首日再次行头颅CT复查，并根据残留血肿情况，决定是否再次手术或拔除引流管。术后不使用尿激酶灌洗血肿腔。应用手术显微镜者仍使用套筒来辅助清除血肿。不使用神经导航系统者亦行全麻，无需安置头架，根据血肿部位，选取适当体位，根据头颅CT，由手术医生根据自己的经验标记手术部位及穿刺方向。

1．3 统计学方法 采用SPSS11．5统计软件。计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

四组均成功清除颅内血肿。四组手术时间、术中失血量及血肿清除率比较见表1。由表1可见，使用神经导航的C、D组手术时间短于A、B组，术中失血量少于A、B组(P均＜0．01);使用神经内镜的B、D组血肿清除率高于使用显微镜的A、C组(P均＜0．05)。其余指标差异无统计学意义。

表1 四组手术时间、术中失血量及血肿清除率比较(¯x±s)

3 讨论

高血压性脑出血除了出血对脑组织造成的直接破坏以外，血肿压迫引起的继发性损害是影响患者预后的主要因素之一［4］。去骨瓣开颅清除血肿手术创伤大，切口大，手术时间长，出血多［5～7］;手术多在肉眼下操作，止血不彻底，会进一步加重脑组织损害。血肿碎吸术或立体定向抽吸术血肿清除效果并不十分理想，且难以止血，术后还需留置引流管，以尿激酶灌洗溶解血凝块，再出血率较高(7% ～15%)，且可增加感染的机会。另外使用尿激酶会加重血肿周围的水肿，故不是治疗高血压脑出血的最佳选择［8］。显微设备和技术的发展，为高血压性脑出血的微创治疗提供了良机［9，10］。近年来神经导航系统在神经外科领域广泛应用，在该系统引导下可设计最佳的手术入路及小切口，避开功能区及血管丰富区，明确病灶位置，手术中可根据病变结构及时调整手术方向，将手术的创伤降低到最低限度，从而减少手术并发症［3，4］。

本研究结果显示，与未使用神经导航的手术组比较，使用神经导航手术组手术时间短，术中失血量少。手术时间缩短有利于减少切口暴露于空气中的时间，减少感染机会;术中失血量减少也可以避免贫血，有利于术后康复。故笔者认为神经导航在治疗高血压脑出血手术中有使用价值。本研究中我们采用塑料注射器(5 mL)做成的神经内镜导鞘，具有良好的视野，拓展了术中空间，在清除血肿时能清楚的看到正常脑组织和血肿的边界，不仅有利于止血，术中还可通过轻微调整导鞘的头端方向检查血肿腔并估计血肿的清除程度。本研究结果显示使用神经内镜的手术组血肿清除率高于使用显微镜的手术组;与神经内镜具有良好的照明以及多角度视野有关。我们发现使用神经内镜、神经导航反而比单独使用神经内镜或显微镜手术的时间短，与精确定位后、多角度、多视野的观察，使术中反复止血的时间大大缩短有关。

本研究结果显示，使用神经导航和神经内镜并未降低术后再出血率。总结有以下几点原因:①样本量偏少，病例只局限于单中心的统计;②高血压脑出血术后再出血可能与患者本身的血压波动和控制不当有关，也可能与长期的高血压造成术区血管脆性增加有关;③统计并发症时只统计了术后CT所见的术区再次出血、渗血情况，而没有统计其他并发症。神经导航及神经内镜下施术是否可降低高血压脑出血术后并发症发生率尚待进一步深入研究。

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