地西他滨联合HAG方案治疗高龄骨髓增生异常综合征转化急性髓系白血病完全缓解1例

陈 晨 宋 妍 田建立*

（天津医科大学总医院保健医疗部，天津 300052）

地西他滨联合HAG方案治疗高龄骨髓增生异常综合征转化急性髓系白血病完全缓解1例

陈 晨 宋 妍 田建立*

（天津医科大学总医院保健医疗部，天津 300052）

地西他滨；HAG方案；高龄骨髓增生异常综合征；急性髓系白血病

1 病例简介

患者女性，87岁，主因“发现皮肤出血点2个月，加重1d”，于2012年10月9日入院，伴有间断发热、头晕、胸闷及无力等症状。既往十二指肠溃疡史40余年，冠心病史30余年，高血压病史6年。查体：T 35.6℃，P 62次/分，R 23次/分，BP 82/42mmHg，神志清楚，营养欠佳，查体合作，面色苍白，周身皮肤黏膜未见出血点、紫斑及黄染。颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大[1]。颈软，双肺未及明显干湿性啰音，心率62次/分，律齐，腹软，未及压痛及反跳痛，脊柱无畸形，双下肢静脉曲张，双下肢无指凹性水肿。

患者入院后查白细胞4.0×109/L，红细胞3.1×1012/L，血红蛋白88g/L，血小板20×109/L，患者WBC逐渐升高，最高可达70.17 ×109/L，外周血查见幼稚细胞，且出现胸骨疼痛、发热等症状，遂行骨髓穿刺活检，骨髓片（图1）示增生明显活跃，G=22%、E=35%、G/E=0.63/1，粒系比例减低，早幼粒细胞增多，中幼粒细胞有核浆发育不平衡，部分见空泡，单核细胞增多，以幼稚单核细胞为主；血片示早中晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主；免疫组化示非特异性酯酶阳性率94%，阳性指数255；染色体检测可见两个质量不佳的分裂相：46，XX，N[2]；荧光原位杂交（FISH）检测显示D20S108/CSP8（+8）典型异常信号比例达69.71%；融合基因检测结果BCR-ABL、AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ-MYH11均（-）；故诊断为骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）转急性粒-单核细胞白血病（M4）。

拟行化学治疗，先行给予羟基脲后将WBC降至14×109/L后予地西他滨+HAG方案化疗（地西他滨25mg qd，第1～5天，高三尖杉酯碱针2g qd，第1～7天，阿糖胞苷0.01gQ12h，第1～14天，粒细胞刺激因子300μg qd）。化疗期间监测血常规及肝肾功能，第一化疗周期至第9天，患者WBC降至0.75×109/L终止化疗，患者白细胞继续下降，最低达0.16×109/L，Hb50g/L，PLT8×109/L。患者WBC＜0.2×109/L持续20d，伴发热，予以隔离，间断予白膜、血小板、红细胞输注、粒细胞刺激因子治疗；应用美罗培南、替考拉宁及卡泊芬净广覆盖控制感染；胸腺肽及丙种球蛋白调节免疫。1个月后，患者白细胞恢复至6.3×109/L，Hb125g/L，PLT101×109/L，复查骨髓穿刺活检，骨髓片（图2）示骨髓增生活跃，G=61.5%、E=18.5%、G/E=3.32/1，粒系比例未见明显异常，以中晚幼粒细胞及成熟粒细胞为主；血片示粒细胞杆状核粒细胞增多，以分叶核粒细胞为主；免疫组化示非特异性酯酶阳性率34%，阳性指数41，据此可以诊断为急性髓细胞白血病-M4治疗后骨髓完全缓解（CR）。

图1

图2

2 讨 论

MDS是一种髓系造血系统恶性肿瘤，DNA的异常甲基化是抑癌基因TSG沉默和MDS向AML进展的最主要机制[1]。地西他滨作为抗甲基化药物，可不可逆地抑制甲基化转移酶的活性，在国外的研究中，75岁以上MDS患者对地西他滨的反应率为49%[2]，而75岁以上老年AML地西他滨治疗的反应率为61%（32%CR）[3]。在国内的研究中同样有地西他滨治疗MDS转化的急性髓细胞白血病达完全缓解的病例。因此，我们选择地西他滨治疗，以期恢复正常造血。

在MDS转化的急性髓系白血病（post MDS-AML）阶段，联合化疗一直是首选的治疗方法[4]。但是，与原发性急性髓系细胞白血病不同，post MDS-AML患者对联合化疗的耐受性差，完全缓解率低[4-6]，综合国内外报道[7-9]，联合化疗治疗post MDS-AML的有效率在30%～60%，且对于高龄老年高危MDS或急性白血病的治疗目前无统一的方案。有报道显示HAG方案骨髓抑制程度轻，可缩短粒细胞缺乏的时间，减少血制品输注量，消化道副作用小，对心脏、肾功能无明显影响[10]，并且疗效良好[11]。而地西他滨又对AML的治疗中有着较高的完全缓解率，故选地西他滨+HAG方案。在化疗期间，患者出现感染，极可能导致患者死亡，而经抗感染及积极对症治疗后病情得到有效控制，甚至解除隔离自由活动，说明治疗方案选择恰当，对我们今后的治疗提供了宝贵经验。

[1] Jiang Y,Dunbar A,Gondek LP,et al.Aberrant DNA methylation is a dominant mechanism in MDS progression to AML[J].Blood,2009, 113(6):1315-1325.

[2] Wijermans PW,Lnbbert M,Verhoef G,et a1.An epigenetic approach to the treatment of advanced MDS; the experience with the DNA demethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine(decitabine)in 177 patients[J].Ann Hematol,2005,84(l):9-17.

[3] Gurion R,Vidal L,Gaffer-Gvili A,et a1.5-azacitidine prolongs overall survival in patients with myelodysplastic syndrome-asystematic review and meta-analysis[J].Haematologica,2010,95(2): 303-310.

[4] 施均,邵宗鸿,刘鸿,等.联合化疗治疗高危组骨髓增生异常综合征及其转化的急性髓系细胞白血病疗效分析[J].中国实用内科杂志,2004,24(9):531-532.

[5] Fukumoto JS,Greenberg PL.Management of patiens with higherrisk myelodysplastic syndromes[J].Crit Rev Oncol Hematol,2005, 56(2):179-192.

[6] 于文征.经济型HAG/CAG方案治疗老年急性髓细胞白血病及高危骨髓增生异常综合征疗效比较[J].中国老年学杂志,2012, 10(32):4313-4314.

[7] 施均,邵宗鸿.骨髓增生异常综合症疗效评定新标准及治疗研究进展[J].中华血液学杂志,2003,24(1):47-53.

[8] Ganser A,Heil G,Seipelt G,et al.Intensive chemotherapy with idarubicin,ara-C,etoposide, and m-AMSA followed by immunotherapy with interleukin-2 for myelodysplastic syndromes and high-risk acute myeloid leukemia(AML)[J].Ann Hematol,2000, 79(1):30-32.

[9] Beran M,Shen Y,Kantarjian H,et al.High-dose chemotherapy in high-risk myelodysplastic syndrome[J].Cancer,2001,92(8):1999-2005.

[10] 童金生,袁长吉.HAG方案治疗老年急性髓细胞白血病临床分析[J].中国老年学杂志,2009,29(3):362-363.

[11] 关建民,赵卫平,徐华.HAG方案治疗老年急性髓细胞自血病疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(10):1015-1016.

R733.71

B

1671-8194（2013）30-0195-02