新生儿病理性黄疸病原菌分布及耐药性分析

舒向荣，湛学军，徐燕萍，杨淑华，谢大泽

(1江西省妇幼保健院，南昌330019;2江西省医学科学研究所)

新生儿病理性黄疸是新生儿期常见的疾病之一，是由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而表现为皮肤、巩膜及黏膜黄染。败血症是新生儿病理性黄疸的重要致病原因之一［1］。新生儿败血症是新生儿期细菌侵入血液循环并在其中繁殖、产生毒素所造成的全身性感染性疾病，其发病率占活产婴儿的1‰ ～8‰，病死率高达 12．0% ～20．5%［2，3］黄疸可以为新生儿败血症突出或惟一的表现［4］。及时、准确地检出病原菌并合理选择抗生素，是治疗新生儿败血症的关键。本研究旨在了解南昌地区病理性黄疸新生儿血培养的病原菌分布情况，分析其耐药谱，为临床合理使用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2011年1月～2012年6月江西省妇幼保健院新生儿科收治的病理性黄疸新生儿共

1 716例，其中男1 057例，女659例，年龄0～28 d。早期新生儿(出生≤7 d)773例(早期组)，晚期新生儿(出生＞7 d)943例(晚期组)。采血前患儿均未使用抗生素。

1．2 试剂与仪器 含树脂儿童血培养瓶(yZB/USA)，G+球菌(包括产单核李斯特菌)鉴定药敏板(PC20板，西门子公司)，G-杆菌鉴定药敏板(NC31板，西门子公司)，哥伦比亚琼脂(英国OXOID公司)，中国蓝琼脂(英国OXOID公司)，自动血液培养仪(BACTEC 9120，BD公司)，细菌鉴定仪(Walk A way 96，西门子公司)。

1．3 标本采集 无菌抽取0～28 d黄疸患儿静脉血1～3 mL于含树脂儿童血培养瓶中，立即送检。

1．4 细菌培养与鉴定 儿童血培养瓶置于BACTEC 9120自动血培养仪内，阴性报警时限设定为5 d。阳性报警标本及时分别转种于哥伦比亚巧克力琼脂(含8%无菌脱纤维绵羊血)、中国蓝琼脂平皿，37℃、普通培养箱培养24 h，待细菌生长后，行革兰氏染色。根据染色结果，G+菌接种于PC20板，G-菌接种于NC31板，用Walk A way 96细菌鉴定分析系统进行细菌鉴定。

1．5 耐药性分析 采用Walk A way 96细菌鉴定分析系统测定病原菌的最小抑菌浓度(MIC)。结果判断标准参照美国临床实验室标准委员会(CLSI)制定的微生物药物敏感性试验执行标准2011版。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)对苯唑西林(0．2%NaCl)MIC≥0．5μg/mL时为甲氧西林耐药株(MRCNS)，＜0．5 μg/mL 则为甲氧西林敏感株(MSSCNS)［5］。

1．6 质量控制 质控菌株:金黄色葡萄球菌ATCC29213，大肠艾希氏菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853(北京协和医院惠赠)，每周做仪器与鉴定板的质控。

1．7 统计学方法 采用SPSS11．5统计软件。两组病原菌感染率、耐药率的比较采用χ2检验或连续校正χ2检验，中介敏感菌株作耐药统计。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 病原菌分布 从1 716例病理性黄疸新生儿血液标本中共分离病原菌99株，检出率为5．77%。其中 G+球菌 39株(39．39%)，G-杆菌 59株(59．60%)，白色念珠菌 1 株(1．01%)。G+球菌以CNS为主(64．10%)。早期组的主要致病菌为葡萄球菌(36．36%)和肺炎克雷伯菌(25%)，晚期组为肺炎克雷伯菌(52．73%)和大肠埃希菌(18．18%)。

2．2 β-内酰胺酶(BLAC)及超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性菌株 25株CNS菌株检出BLAC阳性菌株22株(88．00%)，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中的ESBLs阳性菌株分别为36株(90．00%)和10 株(71．43%)。

2．3 凝固酶阴性MSSCNS与MRCNS的耐药性25株CNS共检出MRCNS20株(80%)。MRCNS对阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉、亚胺培南、红霉素的耐药率明显高于甲氧西林敏感株(MSCNS)，P均＜0．05。见表1。

2．4 两种主要G-杆菌ESBLs阳性与阴性菌株耐药性比较 产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌株分别为10株(71．43%)和36株(90%)。两菌ESBLs阳性菌株对氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟的耐药率明显高于ESBLs阴性菌株(P均＜0．05)。肺炎克雷伯菌ESBLs阳性菌株对3种含酶抑制剂复合药物(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、阿莫西林/克拉维酸)的耐药率高于ESBLs阴性菌株(P均＜0．05)。

表1 MRCNS、MSSCNS菌株对19种抗生素耐药率情况

3 讨论

不同地区的新生儿败血症的病原菌种类不尽相同，不同年代之间也有差异［6，7］。随着新生儿重症监护室的发展，静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的使用及早产儿、低体质量儿存活率增加等原因，条件致病菌和耐药菌株逐年上升，尤其是CNS和肺炎克雷伯杆菌已成为新生儿败血症的主要病原菌［8，9］。在本组资料中，G-杆菌占优势，其中肺炎克雷伯杆菌居首位(共40株，占40．40%)，该结果不同于刘斌等报道的新生儿败血症病原菌以G+球菌为主的结果［10］。当使用抗生素杀灭其他敏感菌后，CNS可大量繁殖，尤其是免疫力低下的新生儿，由于其皮肤细嫩，黏膜易受损，CNS容易侵入损伤的皮肤而引起败血症［11］。

本组病理性黄疸新生儿血培养病原菌检测结果显示，早期组的主要病原菌为葡萄球菌(36．36%)和肺炎克雷伯杆菌(25%)，晚期组主要为肺炎克雷伯杆菌(52．73%)和大肠埃希菌(18．18%);早期组患儿的病原菌以G+菌占多数(61．36%)，晚期组则以G-菌为主(78．18%)，接近于刘志伟等的结果(72%)，但明显高于柏进等的结果(10．7%)［12，13］。本研究在 25株 CNS菌中，检出 MRCNS 20株(80%)，该阳性率高于彭敬红等报道的结果(50．4%)［14］。对 MRCNS 敏感的抗生素有利萘唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、利福平、奎奴普汀/达福普汀和万古霉素。在本资料中，MRCNS除对CLSI规定的抗生素类如亚胺培南、青霉素、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林的耐药率较高(95% ～100%)外，对左氧氟沙星、克林霉素、环丙沙星、复方新诺明和红霉素的耐药率分别为40%、45%、45%、55%和80%。

虽然肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌为广泛存在于自然界和正常人肠道、呼吸道的条件致病菌，但容易在免疫力低下的人群中造成血源性感染。近年来广谱β-内酰胺类抗生素，尤其第三代头孢菌素得到广泛应用，使G-杆菌产生各种ESBLs。ESBLs是一类能水解窄谱青霉素、头孢菌素及单环内酰胺类抗生素的β-内酰酶，同时往往携带氨基糖苷类、喹诺酮类耐药基因［15］。由于ESBLs可由质粒携带，很容易在细菌间传递扩散，导致对抗生素耐药菌的广泛传播，对多种抗生素产生多重耐药性。肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希氏菌是最常见的产生ESBLs的菌株。本研究中，两菌株的ESBLs阳性率分别为90%和71．43%，且产ESBLs菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南的耐药率均为100%。尤其值得注意的是，肺炎克雷伯杆菌产ESBLs菌株对已加入酶抑制剂的氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、阿莫西林/克拉维酸的耐药率分别为97．22%、75%和66．67%。产ESBLs的大肠埃希氏菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为80%。表明两菌株的多重耐药状况已经相当严重。本研究结果还显示，上述两菌的ESBLs阳性菌株对氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟的耐药率均明显高于阴性菌株。

新生儿病理性黄疸的病因很多，感染是引起新生儿黄疸的重要原因。7 d内发生的感染多与羊膜早破、产程延长、羊水浑浊等相关，7 d后发生的感染与败血症、脐炎、肺炎等相关［16］。两者感染的病原菌种类有所不同，这种划分有利于指导临床用药。

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