依帕司他联合行为疗法治疗女性糖尿病膀胱的临床疗效评价

谢 波，沈 梅，叶文鑫，舒 彦，梁 臻，张心男

（浙江省立同德医院泌尿外科，浙江 杭州 310012）

依帕司他联合行为疗法治疗女性糖尿病膀胱的临床疗效评价

Evalution on clinic efficacy of epalrestat combined with behavioral therapy in treatment of diabetic cystopathy in women

谢 波，沈 梅，叶文鑫，舒 彦，梁 臻，张心男

（浙江省立同德医院泌尿外科，浙江 杭州 310012）

目的：探讨依帕司他联合行为疗法治疗女性糖尿病膀胱（DCP）的临床疗效，为DCP患者提供更多有效的治疗方法。方法：选择本院DCP患者68例，采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组34例，2组患者均予以相同的行为疗法，治疗组患者在此基础上加用依帕司他片，1片（50mg）／次，3次／日，疗程均为8周。8周后观察2组患者的残余尿和首次排尿感时膀胱内尿量的减少量和最大尿流率（Qmax）的增加值。结果：治疗组和对照组患者残余尿减少≥100mL者分别为11例（32.35%）和6例（17.65%）；残余尿减少50～99mL者分别为17例（50.00%）和10例（29.41%）；残余尿减少＜50mL者分别为6例（17.65%）和18例（52.94%）；总有效率分别为82.35%和47.06%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组和对照组首次排尿感时膀胱内尿量减少≥100mL者分别为12例（35.29%）和5例（14.71%）；首次排尿感时膀胱内尿量减少50～99mL者分别为15例（44.12%）和11例（32.35%）；首次排尿感时膀胱内尿量减少＜50mL者分别为7例（20.59%）和18例（52.94%）；总有效率分别为79.41%和47.06%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组和对照组患者 Qmax增加值≥3mL·s－1者分别为9例（26.47%）和5例（14.71%）；Qmax增加值1～2mL·s－1者分别为16例（47.06%）和12例（35.29%）；Qmax增加值＜1mL·s－1者分别为 9例（26.47%）和 17例（50.00%）；二者分别为73.53%和50.00%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者未见明显不良药物反应。结论：依帕司他联合行为疗法能明显改善女性DCP患者的排尿功能，对女性DCP有良好的疗效。

糖尿病膀胱；依帕司他；行为疗法

糖尿病膀胱（diabetic cystopathy，DCP）是糖尿病神经病变的一种，其发生率为25%～87%［1］，随着专科医师对该疾病认识的深入，在泌尿外科门诊中确诊DCP的比例不断增加。目前DCP主要治疗方法包括行为疗法、药物治疗和手术治疗等，已证实行为疗法有一定疗效。依帕司他作为一种新型的醛糖还原酶抑制剂，可改善糖尿病并发的末梢神经障碍。目前国内外关于依帕司他联合行为疗法治疗女性DCP少有报道。为了解依帕司他对女性DCP患者的治疗作用，本研究应用依帕司他联合行为疗法治疗女性DCP，旨在探讨药物联合行为疗法治疗DCP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月—2011年7月在本院就诊并确诊的68例女性DCP患者，年龄49～71岁，平均年龄（60.51±11.12）岁，DCP病程5～11年，平均病程（7.81±11.48）年。采用随机数字表法将所有患者分成对照组和治疗组，每组各34例。经统计学分析，2组患者年龄、DCP病程和糖化血红蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 参照《神经源性膀胱》的诊断标准纳入研究对象［2］：①早期尿频、尿急，中晚期排尿间隔延长；②排尿困难，残余尿增多，尿潴留，尿失禁；③上尿路扩张，尿液返流；④尿路感染；⑤尿动力学检查提示膀胱感觉功能障碍，高顺应性，逼尿肌收缩力减弱。

1.3 排除标准 具备下列任一条件者排除在本研究之外［2］：①曾患有脑血管意外、脊柱外科手术、小脑共济失调、脑瘫、颅内肿瘤、压力正常的脑积水、智力障碍、帕金森病、多系统萎缩、多发性硬化症、脊髓发育不良、骶骨发育不良、脊髓损伤、椎间盘疾病和椎管狭窄者；②曾行直肠癌根治术、根治性子宫全切术者；③获得性免疫缺陷综合征、格林－巴利综合征、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒和结核病者；④Hinman综合征者；⑤重症肌无力者；⑥膀胱流出道梗阻者；⑦残余尿＜150mL者。

1.4 治疗方法 治疗组患者予以依帕司他片（伊衡，山东达因海洋生物制药股份有限公司）口服，1片（50mg）／次，3次／日。2组患者中有尿路感染者先控制感染，同时控制血糖至正常范围。2组患者均予以行为疗法：①定时排尿与间歇性自家清洁导尿相结合；②排尿时下腹部手法压迫，增加排尿压。治疗8周后，观察2组患者临床疗效。

1.5 疗效评定 参考文献［3－4］制定疗效评价标准。膀胱残余尿减少量的评定标准：①显效，临床异常症状、体征消失，恢复自主排尿，残余尿减少≥100mL；②有效，临床异常症状、体征好转，偶有遗尿感，残余尿减少50～99mL；③无效，临床症状、体征无明显好转，或不能自行排尿，残余尿减少＜50mL。首次排尿感时膀胱内的尿量减少量评定标准：①显效，尿量减少≥100mL；②有效，尿量减少50～99mL；③无效，尿量减少＜50mL。最大尿流率（Qmax）增加值评定标准：①显效，Qmax增加值≥3mL·s－1；②有效，Qmax增加值1～2mL·s－1；③无效，Qmax增加值＜1mL·s－1，或者无增加甚至减少。总有效例数＝有效例数＋显效例数。

1.6 统计学分析 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。2组患者残余尿减少量、首次排尿感时膀胱内尿量减少量和Qmax增加值组间比较采用方差分析。

2 结 果

2.1 2组患者残余尿减少量疗效 治疗组和对照组患者残余尿减少≥100mL者分别为11例（32.35%）和 6 例 （17.65%）；残余尿减少 50～99mL者 分 别 为 17 例 （50.00%）和 10 例（29.41%）；治 疗 总 有 效 率 分 别 为 82.35% 和47.06%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝9.273，P＝0.002）。见表1。

表1 2组患者残余尿减少量及有效率Tab.1 The reduction of residual urine and effective rates of the patients in two groups ［n＝34，n（η／%））

2.2 2组患者首次排尿感时膀胱内尿量减少量治疗组和对照组患者中首次排尿感时膀胱内尿量减少≥100mL者分别为12例（35.29%）和5例（14.71%）；首次排尿感时膀胱内尿量减少50～99mL者 分 别 为 15 例 （44.12%）和 11 例（32.35%）；总有效率分别为79.41%和47.06%，治疗组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝7.654，P＝0.006）。见表2。

2.3 2组患者Qmax增加值 治疗组和对照组患者Qmax增加值≥3mL·s－1者分别为9例（26.47%）和5例（14.71%）；Qmax增加值1～2mL·s－1者分别为16例（47.06%）和12例（35.29%）；总有效率分别为73.53%和50.00%，治疗组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝3.985，P＝0.046）。见表3。

表2 2组患者首次排尿感时膀胱内尿量减少量及有效率Tab.2 The reduction of the bladder urine and the effective rates of the patients with the first desire to void in two groups［n＝34，n（η／%）］

表3 2组患者最大尿流率增加值及有效率Tab.3 The addition of Qmaxand the effective rates of the patients in two groups ［n＝4，n（η／%）］

3 讨 论

糖尿病的并发症，如视网膜病变、肾脏病变和心血管病变等，严重影响人们的身体健康，各国科学家已进行大量的研究。但因DCP早期临床症状隐匿，容易被忽视。DCP是糖尿病患者的一系列排尿症候群，包括膀胱过度活动、膀胱敏感性下降、膀胱顺应性增加、逼尿肌收缩乏力、尿潴留和充溢性尿失禁等。DCP具体发病机制尚未完全清楚，大多数学者［1，5－7］认为：糖尿病所致的神经和血管病变及其引发的逼尿肌损伤是DCP主要致病因素。Kebapci等［8］认为：内脏传入神经纤维损伤致膀胱感觉下降、逼尿肌收缩乏力、残余尿的增多和膀胱容量的增大是DCP的主要特点。DCP是一个隐匿而渐进的过程，通过逐步降低膀胱感觉功能，增加了首次排尿感时膀胱内的尿量［9］，从而使膀胱排尿反射延迟，无症状地增加膀胱容量直到尿潴留发生。也有学者［1，10］认为：早期糖尿病造成高血糖渗透性利尿，膀胱逼尿肌代偿性肥大，使储尿期膀胱处于高敏状态，出现尿频、尿急和尿失禁。随着病程的发展，毒性代谢产物不断堆积，逼尿肌出现失代偿，最终导致无张力性膀胱。

依帕司他是一种新型醛糖还原酶非竞争性抑制剂，对醛糖还原酶具有选择性抑制作用，可以阻断多元醇通路，抑制糖尿病性外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累。依帕司他不但可以保护高糖状态下的感觉神经功能，改善糖尿病引起的四肢麻木、自发疼痛和感觉迟钝等主观症状［5］，还可以提高糖尿病周围神经组织的神经生长因子含量，改善神经传导。动物实验表明：依帕司他可以显著抑制糖尿病大鼠的坐骨神经、视网膜中山梨醇的累积，提高运动神经传导速度和自主神经机能，改善模型动物坐骨神经的血流并使其肌醇含量回升。因此，依帕司他被应用于治疗糖尿病周围神经的感觉和传导障碍，其主要不良反应为皮肤红斑、水泡和皮疹等，本研究中依帕司他未出现明显的副作用。

本研究结果显示：对照组患者首次排尿感时膀胱内尿量减少的总有效率为47.06%。患者首次排尿感时膀胱内尿量明显减少，可能是由于定时排尿与间歇性自家清洁导尿相结合的行为疗法避免了膀胱过度充盈，减少了逼尿肌纤维的断裂损伤，维护了正常的膀胱肌层。治疗组患者采用依帕司他治疗后，首次排尿感时膀胱内尿量减少的总有效率从47.06%上升至79.41%。依帕司他治疗机制可能是其阻断多元醇通路，保护了高糖状态下的膀胱感觉神经纤维，并提高其神经生长因子水平，改善神经传导，使膀胱的尿意敏感性提高，从而减少了首次排尿感时的尿量。高血糖引发神经纤维的Na＋－K＋－ATP酶的活性被抑制，致腰骶神经节神经生长因子合成减少或神经生长因子转运障碍，使得膀胱与其联系中断，也是导致DCP的原因之一［11－12］。Yoshimura等［13］认为：DCP的形成是逼尿肌功能改变、神经源性损伤和尿路上皮功能失调等诸多因素共同作用的结果。本研究中治疗组患者残余尿减少的总有效率为82.35%，高于对照组（47.06%）；且治疗组患者的Qmax增加值也有显著改善，总有效率为73.53%，高于对照组（50.00%）。上述结果说明依帕司他可能是通过减少山梨醇和果糖的堆积，减少对逼尿肌和尿道括约肌的功能损害而改善膀胱的排空，减少残余尿量。

综上所述，依帕司他联合行为疗法可以作用于DCP患者的感觉神经，减少首次排尿感时膀胱内的尿量、促进膀胱排空、减少残余尿和增加Qmax，从而更好地保护患者的肾功能，因此本文作者认为：依帕司他联合行为疗法治疗女性DCP安全有效，值得临床推广。

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R587.l

B

1671－587Ⅹ（2013）03－0597－04

10.7694／jldxyxb20130336

2013－02－04

浙江省卫生厅医药卫生科技计划项目资助课题 （2011KYA027）

谢 波 （1976－），男，浙江省瑞安市人，主治医师，医学硕士，主要从事排尿功能障碍及泌尿生殖系肿瘤的研究。

谢 波 （Tel：0571－89972377，E－mail：dragonxb＠gmail.com）