老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡危险因素分析

沈 煜，沈惠良，方秀统

（1.首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053；2.首都医科大学世纪坛医院骨科，北京 100038）

老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡危险因素分析

沈 煜1，沈惠良1，方秀统2

（1.首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053；2.首都医科大学世纪坛医院骨科，北京 100038）

目的：探讨老年股骨颈骨折患者术后死亡的危险因素，阐明危险因素与老年股骨颈骨折患者术后发生死亡的关系。方法：选择196例年龄大于65岁的股骨颈骨折行关节置换术患者（男性64例，女性132例），收集所有患者的临床资料，分析患者入院时年龄、性别、受伤至手术的间隔时间、血清白蛋白水平、血红蛋白水平、术前并发疾病、美国麻醉学会（ASA）术前身体状况分级和淋巴细胞数量与术后随访1年期间死亡率的关系。结果：13例患者死于术后和随访1年期间，其中1例患者死于住院期间，其余12例患者死于随访期间；术后3个月患者生存率为99.5%，术后6个月生存率为96.9%，术后1年生存率为94.8%；12例死亡患者ASA评分为Ⅲ级或Ⅳ级（8例为ASAⅢ级，4例为ASAⅣ级），11例患者血清白蛋白＜35g·L－1，12例患者血清淋巴细胞数量＜1 500mL－1。死亡患者与存活患者血清白蛋白水平、血红蛋白水平、淋巴细胞数量ASA分级比较差异有统计学意义（P＜0.05），死亡患者与存活患者平均年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。受伤至手术间隔时间5d内手术者与5d后手术者死亡患者构成比比较差异统计学意义（P＞0.05）。结论：低血清淋巴细胞数量、并存2种以上疾病、血清白蛋白＜35g·L－1、血红蛋白＜10g·L－1和ASA术前身体状况Ⅲ级或Ⅳ级是老年股颈骨折患者关节置换术后和随访1年期间发生死亡的重要危险因素；年龄、性别和受伤至手术的间隔时间长短与术后及随访1年期间死亡发生无关联。

股骨颈骨折；血清白蛋白；血红蛋白

年龄大于65岁的老年股骨颈骨折术后患者具有较高的死亡率［1－3］，死亡时间多数在术后早期［4－6］。目前中国已经进入老龄社会，随着老年人数量和生命预期时间增加，股骨颈骨折发生率也明显增加。有研究［2，4，7］报道老年人股骨颈骨折术后1年的病死率为14%～36%。Ahmad等报道［8］：与术后死亡原因密切相关的因素包括患者入院时年龄、性别、血清白蛋白水平、血红蛋白水平、受伤时间与手术时间的间隔时间、美国麻醉学会（ASA）术前身体状况分级和术前并发疾病。Bass等［9］报道：血清蛋白水平与术后死亡原因密切相关，但性别和受伤时间与手术时间的间隔时间与术后死亡原因是否密切相关仍存在着争议［10］。本研究探讨老年股骨颈骨折患者术后死亡的危险因素，为降低老年股骨颈骨折患者术后死亡率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月—2011年6月首都医科大学宣武医院收治的221例年龄大于65岁的股骨颈骨折患者。患者入选标准：①年龄＞65岁；②股骨颈骨折；③术前均能行走，生活能自理。排除标准：①年龄≤65岁；②肿瘤所致股骨颈骨折；③失去随访的患者。221例患者中排除病理性骨折3例，失访患者22例，共入选196例患者。入选患者年龄65～99岁，平均年龄为（74.1±6.8）岁，其中女性132例，年龄65～99岁，平均年龄（77.6±7.1）岁；男性64例，年龄65～93岁，平均年龄（72.4±6.9）岁。

1.2 患者分组方法 根据入院手术时间将所有患者分为2组，一组为入院后5d内手术，另一组为入院5d后手术；根据患者术前并发疾病将患者分为2组，并发2种或2种以下并存疾病的患者组，并发2种以上并存疾病的患者组；根据ASA术前身体状况分级将患者分为5级：Ⅰ级，健康，无疾病；Ⅱ级，中度系统性疾病；Ⅲ级，重度系统性疾病，无功能不全；Ⅳ级，重度系统性疾病，时刻威胁生命；Ⅴ级，如不手术，24h内死亡。本研究根据ASA术前身体状况分级将患者分为2组，一组为Ⅰ级或者Ⅱ级患者，另一组为Ⅲ级或Ⅳ级患者。

1.3 资料收集方法 记录所有患者入院时年龄、性别、血清白蛋白水平、血红蛋白水平、受伤时间与手术时间的间隔时间、ASA术前身体状况分级和术前并发疾病的情况。

1.4 随访方法 告知患者本人和家属术后第3和6个月到宣武医院骨科门诊预约进行复查，于术后1年对每个患者进行电话联系获得其生存状况和死亡信息。

1.5 统计学分析 采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。2组患者年龄、性别、血清白蛋白水平、血红蛋白水平、受伤至手术的间隔时间、ASA术前身体状况分级和术前并存疾病危险因素比较采用方差分析，两两比较采用Fisher精确概率法。

2 结 果

所有患者受伤至与手术间隔时间为1～15d，术后的活动时间为1～3d。所有患者中13例患者死于术后和随访1年期间，平均年龄（73.9±7.1）岁；存活的 183 例患者平均年 龄 （75.6±6.4）岁。死亡患者与存活患者平均年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。196例手术患者中，受伤至手术时间在5d内手术者177例，死亡11例，死亡患者占6.21%；5d后手术者19例，死亡2例，死亡患者占10.5%，5d内手术与5d后手术患者死亡病例占全部病例构成比比较差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡的13例患者均并发3种或3种以上疾病，其中12例患者（92.3%）ASA评分为Ⅲ级或Ⅳ级 （8例为ASAⅢ级，4例为ASAⅣ级）。ASA评分为Ⅰ－Ⅱ级患者术后死亡病例占全部病例构成比（7.7%）显著低于ASA评分为Ⅲ级或Ⅳ级患者（P＜0.01）。196例手术患者中，入院时血清白蛋白水平＜35g·L－1者（属于营养不良）97例（49.5%），其中12例患者死于术后和随访1年期间；另99例患者入院时血清白蛋白水平＞35g·L－1，术后仅1例患者死于术后和随访1年期间。183例存活患者平均血红蛋白水平为（12.3±1.2）g·L－1，13例死亡患者平均血红蛋白水平为（9.6±1.1）g·L－1，死亡患者与存活患者血红蛋白水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。入院时血清淋巴细胞数量＜1 500mL－1的患者有89例（45.4%），其中术后死亡10例（11.2%）；淋巴细胞数量 ≥1 500mL－1的患者107例（54.6%），其中术后死亡3例（2.8%），淋巴细胞数量≥1 500mL－1患者和＜1 500mL－1患者中死亡患者占全部患者构成比比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 老年股骨颈骨折手术患者危险因素和术后死亡率的关系Tab.1 Relationships between the risk factors and postoperative mortality in elderly patients with femoral neck fractures

3 讨 论

早期研究［11－13］显示：65岁以上老年人股骨颈骨折术后具有较高的死亡率。Vidal等［3］认为：老年人股骨颈骨折术后死亡时间多数在术后3～4个月。Kenzora等［4］报道：老年人股骨颈骨折术后1年死亡率为14%。Vidal等［3］报道：老年人股骨颈骨折术后1个月有较高的死亡率，较高的死亡率可一直持续到术后3个月，然后死亡率渐渐下降。Tosteson等［6］报道：老年人股骨颈骨折术后1～6个月死亡率无明显增加，同时在此后的随访中死亡率也没有增加。Bass等［9］报道：老年人股骨颈骨折术后1个月死亡率为8.9%，3个月为15.6%，6个月为21.8%，术后1年死亡率为29.9%；Beringer等［10］报道：老年人股骨近端骨折术后1个月死亡率为6.9%，术后4个月死亡率为15.6%，术后1年死亡率为22.3%。本研究发现：65岁以上老年人股骨颈骨折术后1个月死亡率为0.5%，6个月为3.1%，1年死亡率为5.2%，术后1年内死亡率呈上升趋势，结果与Bass等［9］和Beringer等［10］的报道一致。

有研究［14－15］报道：营养不良与术后死亡率密切相关。评估营养不良的指标包括氮平衡、淋巴细胞数量、血清白蛋白和转铁蛋白的水平。目前最常用评估营养不良的指标是淋巴细胞数量和血清白蛋白水平。较低的血清白蛋白水平可增加切口感染、肺部感染、术后并发症、脓毒血症的发生和缩短患者的生存时间［14－15］。Incalzi等［12］报道：营养不良是65岁以上老年人股骨颈骨折术后死亡的危险因素。本研究纳入的97例营养不良患者中，有12例患者死于术后和随访1年期间，与文献［12］报道一致。Pioli等［2］报道：入院时淋巴细胞数量 ＜1 500mL－1是术后增加死亡率重要的危险因素。而Kenzora等［4］认为：入院时患者淋巴细胞数量＜1 500mL－1与术后死亡率的发生无关联。本研究中，入院时患者淋巴细胞数量＜1 500L－1者在术后和随访1年期间有较高的死亡风险，与Pioli等［2］报道一致。

关于性别是术后死亡率的危险因素仍存在争议［2，4］。Pioli等［2］报道：男性患者是术后和随访1年期间增加死亡率的重要危险因素。Kenzora等［4］报道：性别与术后死亡率的发生并无关联。而Forsén等［1］报道男性患者在术后和随访1年期间有较高的死亡率，Beringer等［10］报道女性患者术后死亡率较男性低。Bass等［9］报道：老年女性术后较男性患者有更高的死亡率，但其所报道的资料中有部分患者是骨转移所致的病理性骨折，导致其报道的结论不准确。本文作者认为：性别与术后和随访1年期间死亡率并无关联。

Kenzora等［4］报道：年龄是老年人股骨颈骨折术后增加死亡率的重要危险因素，年龄大于70岁的老年人术后死亡率较高。Forsen等［1］报道：年龄大于85岁女性患者术后有更高的死亡率，尤其是术后3个月。Beringer等［10］报道年轻的患者术后恢复的更快。但Pioli等［2］报道年龄与术后死亡率的发生并无关联。本研究认为年龄与术后和随访1年期间死亡率无关联。早期手术可使患者术后早期功能锻炼，获得较好的术后结果。Zuckerman等［13］报道：受伤时间与手术时间的间隔时间的长短与术后死亡率并无关联，早期手术与延期手术术后死亡率并无区别。本研究同样证实受伤时间与手术时间的间隔时间的长短与术后和随访1年期间死亡率并无关联。虽然早期手术与延期手术术后死亡率并无区别，但是为了减轻患者卧床的痛苦以及为了获得更好的护理，治疗原则上应该尽早手术。

Kenzora等［4］报道：贫血在老年患者中经常出现，并和术后增加死亡率密切相关。Kepros等［14］报道：入院时贫血是老年患者术后半年和1年增加死亡风险的重要危险因素。Napoli等［15］研究了围手术期血红蛋白水平与老年人股骨颈骨折术后并发症的关系，发现高血红蛋白水平与低死亡率密切相关。本研究证实低血红蛋白水平是术后和随访1年期间增加死亡风险的危险因素，且ASA评分Ⅲ级或Ⅳ级是术后和随访1年期间增加死亡风险的危险因素。Kenzora等［4］报道：术前并发疾病情况是术后和随访1年期间增加死亡率重要的危险因素，本研究结论与Kenzora等报道的结果相一致。

综上所述，老年人股骨颈骨折术后，尤其是术后1年内有较高的死亡率。本研究证实患者血清白蛋白、血红蛋白水平和ASA术前身体状况分级是术后和随访1年期间增加死亡率的危险因素。识别这些危险因素不仅可以帮助临床医生治疗患者，同时也可以帮助临床医生预测患者的预后。

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Analysis on risk factors for mortality in elderly patients with femoral neck fractures underwent hemiarthroplasty

SHEN Yu1，SHEN Hui－liang1，FANG Xiu－tong2
（1.Department of Orthopedics，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China；2.Department of Orthopedics，Shijitan Hospital，Beijing 100038，China）

Objective To investigate the risk factors for mortality in elderly patients with femoral neck fractures during one year period and to clarify the relationships between the risk factors and postoperative mortality.Methods 196（64male，132female）patients with consecutive isolated nonpathologic hip fractures were chosen.All patients were more than 65years old.The patients were treated with hemiarthroplasty.The clinical data of patients was collected.The relationship between age，gender，American Society of Anaesthesiologists（ASA）rating of operative risk，the time from injury to surgery，blood albumin level，haemoglobin level，total lymphocyte count and mortality during 1year after operation was investigated.Results In total，13patients died during one year，among them 1patient in hospital，and 12patients in follow－up period；the survival rates were 99.5%after 3months，96.9%after 6months，and 94.8%after 1year；the ASA scores wereⅢ－Ⅳ grades in 12patients including 8patients with ASAⅢgrade and 4patients with ASAⅣgrade；there were 11patients with preoperative blood albumin level＜35g·L－1，and 12patients with preoperative lymphocyte count＜1 500mL－1.The comparisons of blood albumin level，haemoglobin level，ASA score，and lymphocyte count between the death patients and the survival patients had statistical differences（P＜0.05）.There was no significant difference of ages between the death patients and the survival patients（P＞0.05）.There were no significant differences of constituent ratio between the patients with the time from injury to surgery less than 5dand the patients with the time from injury to surgery more than 5d（P＞0.05）.Conclusion A lower lymphocyte count，more than two comorbidities，blood albumin level＜35g·L－1，haemoglobin level＜10g·L－1，and ASA Ⅲ－Ⅳgrade are significant factors in assessing the one－year mortality in elderly patients with femoral neck fractures；age，gender and the time from injury to surgery are not significant factors in assessing the one－year mortality in elderly patients with femoral neck fractures.

femoral neck fractures；blood albumin；haemoglobin

R683

A

1671－587Ⅹ（2013）03－0574－04

10.7694／jldxyxb20130331

2013－02－25

国家自然科学基金资助课题 （31040029）

沈 煜 （1970－），男，北京市人，主治医生，医学学士，主要从事骨质疏松的研究。

沈惠良 （Tel：010－83198641，E－mail：shenhuiliang＠medmail.com）