综合性医院普外科住院费用及医保政策执行情况调查

周静兰任华康许祥贵徐青梅张根法戴俊明应晓华

（1上海市宝山区医疗保险办公室 上海 201900；2香港大学深圳医院 深圳 518053；3复旦大学公共卫生学院 上海 200032）

综合性医院普外科住院费用及医保政策执行情况调查

周静兰1任华康1许祥贵2徐青梅1张根法1戴俊明3应晓华3

（1上海市宝山区医疗保险办公室 上海 201900；2香港大学深圳医院 深圳 518053；3复旦大学公共卫生学院 上海 200032）

目的：弄清综合性医院普外科手术病人的医疗费用构成及不合理费用现况。方法：随机抽取上海某区六家医院普外科手术病历779份，采用双人检查法，以临床诊疗路径及相关医政、医保法律法规为依据，对住院费用清单及病历记录进行逐项检查，统计医疗费用构成及不合理费用的特点。结果：五种手术医保基金支付的费用占总费用的平均比例为82.72%±12.95%。不合理费用占医保基金支付费用的平均比例为12.61%±10.10%。不合理费用均值为1479±2225元。术前阶段，不合理化验频次及金额居前，分别为：3.02±2.81次、173±218元；术后72小时内，不合理用药和不合理收费频次及金额居前，分别为：2.53±1.79次、584±570元和2.90±1.94次、251±455元；术后72小时至出院阶段，不合理用药频次及金额居前，分别为：1.91±2.21次、754±1681元。比较不同医院间不合理费用占比发现，最高为17.21%±11.23%，最低为2.96%±4.69%，差异有统计学意义。结论：医疗保险监管应在规范医疗行为中区别病种、不同环节与不同医院，增强监管的针对性。

医疗保险；住院病人；普外科手术；医疗费用；不合理费用

遏制普外科住院医疗费用的不合理过快增长，医保监管必须细化到不同医院、不同病种、手术治疗的不同环节，加强监管的针对性。这是我们对上海市某区综合性医院普外科住院病人医疗费用构成及医保政策执行情况进行专题调查得到的启示。

1 资料与方法

1.1 调查对象

对上海某区六家二、三级综合性医院，2010年5月-2011年4月普外科5种常见手术病种（胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、甲状腺切除术、胃肠肿瘤术）出院病历，采取随机表方法抽取病历779份。其中，胆囊手术病例171份，阑尾手术病例179份，疝气修补术病例175份，甲状腺手术病例121份，胃肠手术病例133份。

1.2 调查内容和方法

5种常见手术病种住院费用及各分类费用；分类费用包含术前、术后72小时内及术后72小时后三个阶段的不合理费用；不合理费用又分为用药、检查、化验、治疗及收费5个方面。判断各类不合理费用的依据是卫生部等相关部门颁布的相应法规和规范等。

1.3 统计方法

所有数据采取epidata双份录入，数据采取均数，采用SPSS13.0软件包进行数据统计分析。

2 结果

2.1 六所医院普外科五个病种住院费用

779 例患者中，男性468人，女性311人，平均年龄55.80岁，标准差为16.04岁，平均住院天数11.25天，标准差7.27天。平均医疗费用为13315元，标准差为12837元，其中医保基金支付的平均费用10855元，标准差为10237元，自费平均费用2448元，标准差为3430元，医保基金支付的费用占总费用的百分比为83.10%，标准差为12.95%。在医保基金支付的费用各小项分类中，药费费用最高，为4951元，标准差为7468元，治疗费最低，均值为333，标准差为777元。在自费费用分类中，手术材料费用最高，均数为2029元，标准差为2976元(见表1)。

表1 六所医院普外科五病种住院费用比较（单位：元）

2.2 五个病种外科手术病人医疗费用均数比较

五个病种手术病人医保基金支付的费用最高的是胃肠肿瘤术，达34823元，标准差为17714元，阑尾手术费用最低，为5139元，标准差为2129元，医保基金支付的费用所占百分比平均为82.72%。在胃肠肿瘤、胆囊和阑尾手术中，药费与手术材料费居前；在甲状腺和疝气手术中，手术材料费与药费居前 (见表2)。

2.3 五个病种外科手术病人自费费用均数比较

五个病种手术病人的自费医疗费用最高的是胃肠肿瘤术6912元，标准差为6014元，阑尾手术费用最低490元，标准差为445元。在各类疾病手术自费费用中，手术材料费最高(见表3)。

2.4 各阶段不合理费用比较

根据五个不合理分类，可以看出术前、术后不同阶段的不合理情况特点：在术前阶段，不合理化验次数和金额居前；在术后72小时内，不合理用药和不合理收费次数和金额居前；在手术72小时后至出院阶段，不合理用药次数和金额居前。从整个住院期间来看，不合理用药金额居首（见表4）。

表2 五个病种外科手术病人医疗费用比较（单位：元）

表3 五个病种外科手术病人自费医疗费用比较（单位：元）

2.5 五个病种医保支付的不合理费用占比分析

不合理费用占医保支付费用的平均比例为12.61%，不合理费用均值为1479元。在五个手术病种中，胃肠肿瘤术不合理费用最高，不合理费用最低的是甲状腺切除术。而从不合理费用占医疗总费用比值来看，阑尾切除术居首，最低的为甲状腺切除术（见表5）。

2.6 各医院不合理费用比较

从六家医院不合理费用的绝对值和不合理费用占整个费用的比例来看，B医院最高，F医院最低，B医院与F医院均为二级综合性医院，从目前执行的上海市医疗机构物价收费标准来看不存在任何区别，因此不合理费用的差异主要反映在医院之间执行医保政策的差异（见表6）。

3 讨论

由于上述5个手术病种占了普外科手术病种的80%以上，因此，本研究的数据基本可以呈现普外科住院手术患者医疗费用的特点及不合理现状。

3.1 摸清规律，增强监管的针对性。本研究发现，（1）在术前阶段，不合理化验次数和金额居前；在术后72小时内，不合理用药、不合理收费次数和金额居前；在手术72小时后至出院阶段，不合理用药次数和金额居前。从整个住院期间来看，不合理用药金额居首。（2）分析不合理费用金额，胃肠肿瘤术不合理费用最高，最低的为甲状腺切除术。而从不合理费用占医疗总费用比例来分析，阑尾切除术居首，最低的为甲状腺切除术。（3）医院间不合理费用及占比比较，不合理费用金额与占比均成正比，如B 医院的不合理费用及不合理占比均排在6家医院首位，F医院的不合理费用及不合理占比均排在6家医院最后。这提示在不同环节、不同病程与医院间，须对不合理费用占比高的病种与医院加大监管力度。

表4 各阶段医保支付的不合理费用比较

表5 五个病种外科手术病人医保支付的不合理费用占比（单位：元）

表6 六家医院医保支付的不合理费用比较

3.2 筛选出控制不合理费用的指标作为监控指标。一类是药品控制指标，如药占比、药品种类等；一类是检查检验指标，如大型检查、重复检查等；一类是住院病人总费用、次均费用等。医保监管要在控制这几类指标的合理性上下功夫，并将医院和医生合理检查、合理用药、合理诊疗情况作为考评医保定点医院信用等级、定岗医师诚信管理的重要依据。

3.3 把监管与培训、临床路径管理与支付制度改革结合起来。通过加强对医务人员医保政策培训、临床路径与病种付费相结合等综合措施，控制医疗费用的不合理增长。调查发现，在定点医院发生的不合理收费案例中，出于对医保政策不了解的约占30%，说明政策培训的必要性。目前，卫生系统试行的临床路径管理尚未与医保支付制度改革有机结合起来。实际上，临床路径具有规范医疗行为和规范医疗费用使用的双重作用，医保机构与医院要共同做好结合的文章。

[1]上海市人民政府.上海市城镇职工基本医疗保险办法（上海市人民政府令第92号）[E].2000.

[2]上海市人力资源和社会保障局.上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》(沪人社医发[2010]59号) [E].2010.

[3]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则（卫医发[2004]285号）[E].2004.

[4]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发[2009]38号）[E].2009.

[5]中华医学会.临床诊疗指南外科学分册[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[6] 姜建国,缪银山.职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究[J].南京医科大学学报（社会科学版）,2006(2):51-54.

[7]陈珮.医疗机构医疗保险费用合理使用的分析和探讨[J].中华综合医学杂志,2005(6):1150-1151.

[8]唐丽萍,张国宁.规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长[J].现代医院管理,2011,09(1):45-47.

[9]白继庚,胡先明,曹圆圆,等.医保实施过程中定点医院存在的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2010,27(6):327-328.

A Survey of HospitalizationCost and Implementation for Health Insurance Policy at the Department of General Surgery Among General Hospitals

Jinglan Zhou1, Huakang Ren1, Xianggui Xu2, Qingmei Xu1, Genfa Zhang1, Junming Dai3, Xiaohua Ying3(1Shanghai Biaosian district health insurance bureau, shanghai 200900,2Hongkong University Shenzhen hospital, Shenzhen, 518053,3School of public health, Fudan University, Shanghai 200032 )

Objective to identify the medical cost structure and unreasonable expenditure of general surgery inpatients among general hospital. Method Randomly selected 779 inpatients’ medical records from six hospitals in Baosian district Shanghai, and used the double check method to check the List of hospitalization record and it’s cost, and to describe the characteristics of medical expenditure structure and unreasonable charge, on the basis of clinical treatment path and associated medical, insurance laws and regulations. Result Five kinds of operation of medical insurance fund occupied 82.72%± 12.95% of the total cost. Unreasonable expense accounting for the health insurance fund to pay the cost of the average ratio was 12.61%± 10.10%. The mean value of unreasonable cost was 1479 ±2225 Yuan. In preoperative stage, unreasonable test frequency and cost are in the forefront, as 3.02 ±2.81times, 173 ±218 Yuan; during the 72 hours after the operation, irrational drug use and the unreasonable charge frequency and costs are in the forefront, as 2.53±1.79times, 584±570Yuan and 2.90±1.94times, 251±455Yuan, beyond 72 hours after the operation, irrational drug use frequency and costs arein the forefront, as 1.91±2.21times, 754±1681Yuan. When comparing the ratio of unreasonable costs among six hospitals, the highest is 17.21%±11.23%, and the lowest is 2.96%±4.69%. The difference was statistically signi fi cant. Conclusion Medical insurance supervision should regulate doctors’ behavior based on different links, various diseases and hospitals, to strengthen the pertinence in supervision.

resident physicians, the standardized training

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.17

2012-10-19

周静兰，主治医师，宝山区医疗保险办公室监督科科长，主要研究方向：医疗保险监管。