医保研究有所作为有所贡献的五年

文/熊先军

医保研究有所作为有所贡献的五年

文/熊先军

中国医疗保险研究会自2007年 3月成立5年来，紧密围绕医疗保险事业发展大局，立足研究会发展实际，积极动员各方面力量，深入开展理论研究、政策研究、技术标准研究，大力推动学术交流，着力推广研究成果，积极开展宣传培训，大胆探索自身发展道路。各项工作进展顺利，取得一定成绩，对医保事业有所作为、有所贡献，自身发展有了一定基础。

一、加强会员队伍建设和服务，构建医保研究网络

按照研究会提出的构建多元化、网络式研究社团的目标，动员社会各方面参与，形成研究合力，主要抓了4方面工作。

一是积极发展会员，不断壮大会员队伍，优化会员结构。目前，研究会拥有个人会员1727人和单位会员541家的庞大队伍，涵盖了社会保障、医疗工伤生育保险、医疗卫生管理、医药经济、临床医药、医药科技和经营等领域的专家学者、管理干部和工作人员。个人会员中，67%来自社会保障和相关部门，22%来自医药服务机构和研究机构、6%来自医药生产经营企业。单位会员中，经办管理机构占45%，定点医疗机构和药店占34%，医药企业单位占6%。

二是努力为会员提供服务和帮助。通过免费赠阅杂志和咨询、免费培训、为会员参与国际会议提供资金、组织会员开展课题研究和参加学术交流等形式，积极为会员服务，增强研究会的凝聚力。

三是积极推动全国医保研究组织体系的建立。利用各种机会争取地方党委政府领导的支持，为地方筹备工作出谋划策，共同探讨科研协作的工作机制，积极促进了7个区域性研究协作组织、23个省（区、市）和部分地市级医疗保险研究（学、协）会的成立。

四是积极开展与研究机构的横向合作。与清华、北大、人大、复旦、中山、中南财经政法、华中科技大、西安交大等国内知名大学，与国务院发展研究中心、国务院政策研究室、人力资源社会保障部社保所、国际劳动保障研究所等国家和部级研究机构就36个项目开展了合作研究，参与了中华医学会、中国医院管理协会、中国药学会、中国医师协会、中国药师协会等社团组织的科研和学术活动。通过委托研究、联合研究、参与研究，团结了一大批专家学者和科研工作者，建立了专家数据库，凝集了各类专业科技人才。

二、大力推动医疗保险理论研究，为指导改革实践服务

成立5年来，研究会领导高度重视医疗保险的理论研究，系统总结改革实践经验，探索制度建设和事业发展规律，分析重点、难点和热点问题，研判改革发展的趋势和方向，提出了一系列理论观点和政策建议。

几年来，王东进会长在《中国医疗保险》杂志上先后发表了52篇重要理论文章，出版了《研究新语》、《目标—让人人享有基本医疗保障》、《回顾与前瞻—中国医疗保险制度改革》、《中国医疗保障制度建设历史跨越》、《坚守与创新—全民医保建立到健全》等5部专著。

为推动各地开展理论研究，不断总结各地在理论创新、政策创新、机制创新和管理创新等方面经验，我们完成了5次医疗保险优秀论文征集评选活动，共征集3529篇论文，对153名一、二、三等奖作者和40个优秀组织奖单位进行了奖励；出版了5本《中国医疗保险理论与实践年卷》，发行11000册，成为引领医保研究，指导实践创新的理论交流平台。

三、围绕和服务大局，开展评估调研和系统性研究

研究会第一届5年，是我国医疗保障制度建设重大举措不断的5年，城镇居民基本医疗保险制度建立并快速推进、医药卫生体制改革不断深入、社会保险法颁布实施，等等。王东进会长要求我们始终要把大势、谋大局、抓大事，着力对重大问题进行前瞻性、系统性研究。5年来，每年组织召开研究工作座谈会、年会、会长会和常务理事会4个会议，总结工作，分析形势，明确重点，制定计划。5年来重点抓了以下工作。

一是对基本医疗保险进行评估调查。2007年，根据国务院对城镇居民基本医疗保险试点工作的部署，经相关部门推荐，组建了由34名专家组成的评估专家组，对城镇居民基本医疗保险试点进行评估；2011年根据发展形势的需要，将评估范围扩大到基本医疗保险，并增加了部分专家。评估工作由研究会负责组织协调。5年来，东进会长率领专家共225人次到全国各省（区、市）进行评估调研；委托社保所对首批试点的79个城市进行了5次部门统计调查；委托北大公卫学院对15个城市的社保、卫生部门的管理人员、医务人员和居民共计231人次的访谈调查；委托北大光华学院对9个城市的1.2万户家庭进行了5次入户跟踪调查，共动员调查人员3000人次，调查居民15.7万人次。共向国务院和相关部委提交了5份评估主报告和14份分报告。2008年2月26日，国务院召开城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议，东进会长在会上作了评估报告，对居民医保从试点到全面推开提出了决策建议，得到时任国务院副总理吴仪同志的肯定。其他年度评估报告分别得到了国务院领导和相关部委的重视，为国务院研究制定医改方案和“十二五”规划、为相关部门出台政策提供了决策参考。

二是研究社会保险法涉及的医保重大问题，草拟基本医疗保险条例草案。社会保险法颁布后，受人社部委托，我会成立了条例起草小组，组织翻译了德国、日本社会医疗保险法，对城乡统筹、个人账户、缴费年限、全民参保登记、异地就医和医疗机构定点协议管理等6个问题组织了专题研究，经过6次大范围修改，召开专家座谈会听取意见，于2011年10月向人社部提交了条例草案送审稿、草案说明以及重大问题研究报告，人社部于12月提交到国务院法制办。

三是研究医疗保障事业发展的前瞻性、系统性问题。受人社部、科技部、国务院医改办及部分地方政府部门委托，开展了中国医疗保障发展战略、完善全民医保制度体系、统筹城乡居民基本医疗保险制度、门诊统筹医疗服务管理及费用支付办法、建立重特大病保障机制、灵活就业人员医疗保险政策研究、医疗服务利用情况分析系统、基本医疗保险医疗服务项目管理、新疆兵团职工医疗保险异地居住退休人员就医管理研究等重大项目；参与了国务院医改办医改中期评估、全科医生试点指导等工作。承担了门诊统筹试点和生育保险评估工作。

四、按照中心工作部署，开展实用性问题研究

为中心工作服务，提供智力和技术支持，是研究会的功能定位之一。按照东进会长提出的要抓重点、克难点，在中心工作中积极有为的要求，我们根据人社部医疗保险每个年度的重点工作安排，在部医保司的指导下，结合我会发展实际，有针对性地对医疗保险重点、难点问题进行研究，为完成中心工作任务助力。

一是在制度方面，开展了中国基本医疗保险发展宏观分析、全民医保与公立医院改革、金融危机对医疗保险体系的影响分析、西方四国健康保障制度比较、世界主要国家和地区新世纪十年医疗保险制度改革研究等5个研究课题。

二是在政策方面，开展了省直管县体制改革对实施医疗保险地级统筹的影响及对策，基金结余适宜度及动态平衡，城镇职工基本医疗保险个人账户保障功能转化，居民医保门诊统筹支付政策等4个课题研究。

三是在用药管理方面，开展了儿童用药与成人用药比较、医疗保险药品谈判机制及运行模式，国外门诊药品管理政策研究等3个课题研究。

四是在医疗服务管理和支付制度方面，开展了相关国家医师管理制度、医疗保险按病种付费病种分析、DRGs外部政策环境和技术支撑条件、心理咨询和心理治疗国内外管理基本情况、罕见病医疗保障问题、以及肿瘤、糖尿病、高血压、肝炎、慢性肾病、精神病等重大慢病医疗保险待遇支付政策和支付方式研究，共计11个专项研究课题。

五、着力医疗保险技术标准和技术方法研究，夯实研究会核心实力

东进会长在我会成立之初就提出，要将技术标准研发和数据分析技术，作为支撑研究会发展的核心实力常抓不懈，为医疗保险管理标准化、规范化、精细化提供技术支撑。研究会成立5年来，一直将这项工作作为重点，投入了大量的精力和财力，工作取得了一些实质进展。

一是研发医疗保险技术标准。

成立之初，研究会就开展了医疗保险标准体系研究，提出了医疗保险标准体系构架，主要标准和功能内涵，以及标准的层级和研发次序，研究结果在人社部社会保险标准制定规划中得到采纳。根据人社部计划，并受国家标准委、人社部标准委和相关司局委托，我会承担医疗保险药品分类代码、诊疗项目分类代码2个行业标准和医疗保险术语、工伤保险术语和生育保险术语3个国家标准的研发工作。其中，药品分类代码行业标准共召开了12次专家讨论会，动员200人次专家参与研究，广泛征求了各地意见，并在山西、广东和辽宁沈阳市试点运行成功，通过了部标准委和规划财务司分别组织的专家审定。基于药品分类代码，我会将目前12万多个西药和近7万个中药品种进行了归类，并集合药品规格、批准文号、医保分类等重要信息建立了药品数据库。药品分类代码标准和药品数据库已正式发布。诊疗项目完成了初步分类和赋码工作，正在建立数据库。医疗保险术语已经完成编制并提交部标准委，正在第二轮征求意见；工伤和生育保险术语正在进行词条汇总和分类工作。

二是坚持不懈开展医疗保险医疗服务利用分析工作。在完成医疗保险医疗服务利用数据分析体系研究的基础上，研究会每年分省、地、县三级抽取100个城市近30万参保住院患者医疗服务利用数据，对住院医疗费用及其结构、各类药品和诊疗项目的使用频度和费用结构、部分疾病的医药服务利用情况和费用构成等进行分析，5年共发布了5个综合性分析报告，18个专题研究报告和论文，28个重点医药技术分析报告。研究成果得到国务院医改成员单位的重视，晓义副部长多次批示肯定。该项工作得到人社部规财司、医保司、社保中心和信息中心的大力支持，并报统计局备案，作为我部专项统计调查。

三是研究并推动医疗保险各种技术方法的应用。围绕药物经济学、卫生技术评价和信息技术在医疗保险付费方式、医疗管理服务、“一卡通”等方面的应用，开展了7个相关研究项目。有关欧盟国家异地就医信息管理的研究成果得到晓义副部长的批示肯定。在各项研究的基础上，建立包括医药学、卫生经济学和医疗保险管理专家的数据库，药品和诊疗项目数据库，对医疗保险药品范围调整、药品价格监控提供了基础数据和技术支撑。

六、搭建多形式的交流平台，推动国内外医疗保险学术交流

为凝聚各路贤达，汇聚各方智慧，借鉴他山之石，共谋解决我国医疗保险事业改革发展难题之策，5年来，我们在一直着力搭建学术交流平台，根据改革发展的大势策划研讨主题，积极加强与国际和地区相关组织的沟通联系，配合中心工作需要推动国际和地区间交流与协作。

一是以研究工作会议、年会、会长工作会、常务理事会四个工作会议为基础搭建学术交流平台。5年来围绕推进城乡统筹、建立全民医保、开展门诊统筹、提高保障质量、建立筹资机制、完善结算办法、加强风险防控、强化医疗服务管理、建立谈判机制、开展卫生技术评估等医疗保险的战略发展问题和重点、难点问题举办了17次大规模主题交流活动，累计邀请120余人次专家作专题发言，直接参与人数超过5000人次。

二是推动国际和地区间医疗保险交流。围绕重点研究项目组织了9次国外医疗保险专题考察。先后11次组织近100名会员参加了国际药物经济学研究与结果协会（ISPOR）举办的国际会议，我会向大会投稿近10篇并在大会上展示，在2012年亚太区年会作专题发言并获演讲最佳奖；与台湾健康保险学会建立了紧密联系，就开展两岸学术交流、研究合作和人才培养达成共识，轮流举办了4次“海峡两岸医疗保险学术交流会议”，并就签署两会医保交流合作备忘录达成一致意见。

七、做好一刊一讯两网两班品牌建设，务实开展医疗保险宣传培训

东进会长高度重视医疗保险宣传培训工作，要求打造一个多元化、立体式的医疗保险宣传平台，为宣传党的政策、反映社情民意、引领学术研究、推广研究成果、交流实践经验、培养管理人才服务。5年来，我们逐步创建了《中国医疗保险》杂志、《中国医疗保险研究动态资讯》、中国医疗保险网和杂志网、打造了两个专题培训平台，形成了各具特色、功能互补、快慢结合的医疗保险宣传培训格局。

一是《中国医疗保险》杂志发行量达到7.5万册。《中国医疗保险》杂志于2008年10月创刊并公开发行。杂志社实行企业化管理，单独核算，自负盈亏。4年来，杂志社不断完善内部管理制度，建立了从采访、编辑、审定、印刷、发行的一套管理流程，建立了106人的编委会队伍和56人的采编队伍。每年召开编委会和发行会，不定期召开研讨会，研究年度计划、确定重点选题、推动扩大发行。迄今总发行51期。

二是编发《中国医疗保险研究动态资讯》120期。及时报道研究会重大活动、研究进展和研究成果，刊发知名学者的重要学术观点，反映各地改革发展进展和国际重大改革动向。在坚持每月编纂两期的同时，还结合“两会”、美国医改法案、台湾二代健保改革等编辑了专刊。

三是中国医疗保险信息网和杂志网与地方医疗保险官方网站形成了网站联盟并实现链接互访，访问量逐年增加。

四是社区医保管理培训班和医院医疗保险分管院长培训班形成培训品牌。5年共举办了10次培训，累计调动师资达100人，编写教材26本，培训31个省区市近3600人。

八、加强秘书处自身建设，构造推动医保研究坚实的枢纽

秘书处是为研究会各项活动顺利开展的枢纽，东进会长高度重视秘书处的工作，对秘书处的制度建设、思想建设、文化建设、队伍建设提出了很高的要求。5年来，在广大会员的大力支持下，秘书处克服初创阶段的困难，脚踏实地开展工作，探索创新发展途径，组织、协调、服务和沟通的能力逐步增强，业务水平不断提高。

一是不断健全规章制度。制定了财务管理、人事管理、收入分配、项目管理、行政管理、教育培训、安全保密等7方面的18个管理规章制度。

二是着力加强团队建设。坚持思想教育、文化建设和业务学习同步的工作理念，加强员工教育培训，5年共举办了27期专题培训。坚持活动后及时总结经验、在科研中带队伍的工作方法，逐步提高各种工作能力。秘书处人员从成立之初的7人扩大到现在的19人，平均年龄36岁，专业人员中硕士（含双学位）以上学历人员达到60%，形成了一支年轻、精干、相对稳定的工作团队。

三是探索创新发展方式。5年来，秘书处积极探索扩大经费筹措的渠道和方式。在稳定会费收入的同时，通过积极争取政府相关部门委托项目、与相关单位长期稳定的合作协议，使各类活动平台的合作长期化，科研合作向重大项目集中，以开展重大科研项目和学术活动为重点筹集研究资金；通过研究成果转化逐步增加的服务性收入；通过严格控制业务成本，提高资金使用效益，为持续发展积累资金。

党的十八大对加强社会建设提出了统筹推进城乡社会保障体系建设的新任务，这将为医疗保险研究事业的发展提供新的发展空间和难得机遇；十八大对创新社会管理提出了强化人民团体在社会管理和服务中的职责，引导社会组织健康有序发展的新要求，这将为医疗保险研究会的发展创造更好的制度保障和外部环境。展望未来，前景美好，风光无限，信心百倍。中国医疗保险研究会在新的发展阶段，在新一届领导班子的带领下，必将会取得更大的进步，实现更好的发展，为中国医疗保险事业做出更大的贡献！

（本文为中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军在2012年12月25日中国医疗保险研究会第一届七次常务理事会暨会员代表大会上的报告摘要）