基本医保的基础性作用不仅仅是补偿

文/田 芬

基本医保的基础性作用不仅仅是补偿

文/田 芬

田 芬中国医疗保险研究会副会长、河北省人力资源社会保障厅副厅长

基本医保应在哪些方面发挥其在深化医改中的基础性作用，是时下众说各异的一个问题。

不少人认为，基本医保的基础性作用，是医保基金对医疗成本的补偿作用。我以为，这种认识尽管有道理，也是事实，但失之片面和表面。

说是事实，是因为医保付费对医疗机构的成本补偿作用客观存在，特别是随着全民医保的基本实现，医保基金将成为医院医疗成本补偿的主要来源。事实上，医保基金支付的医疗费用在医院医疗总收入中所占的比例越来越高，医保付费已成为公立医院补偿机制的核心。2011年，由医保基金支付的医疗费用达到6400多亿元，参保患者的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%以上，有些地方甚至达到了80%—90%，医保经办机构成了医疗服务的最大买家。从趋势上分析，随着经济的发展和筹资水平的逐步提升，医保付费对公立医院补偿的核心作用将会愈加凸显。

说失之片面和表面，是因为医保的基础性作用不光是对医院医疗成本和参保患者医疗费用的补偿即支撑作用，还有多方面深层次的作用。这就是协调与平衡、激励与约束、监督监控等作用。

协调与平衡，即通过第三方付费机制的作用，协调医患之间的关系，平衡二者的利益，促使医疗服务提供方合理降低成本，提高医保基金使用效率和医疗服务效率及质量，引导医疗资源的合理配置和使用，起到促进医保和医药服务共同发展的作用。

激励与约束，即要建立健全合理的医保责任和费用分担机制，发挥医保对医疗服务提供方和患者就医行为的激励约束作用，建立健全总额预算管理下的按病种付费、按人头付费等相结合的复合型付费方式，用科学的医保付费方式组合促使医疗服务提供方自觉控制不合理医疗费用，增强医保对医疗行为的激励约束作用。

监督监控，即医保对定点医疗机构的医疗服务行为进行监控，并逐步延伸到医务人员的医疗服务行为。医保对医疗服务行为的监督监控，可由医保经办机构直接进行，也要注重发挥卫生部门的行业监管作用，更要建立健全第三方监控机制。目前，这三种监管方式，第一种即经办机构直接监管，运用较普遍，后两种尚需大力加强，特别是第三方监管机制，目前许多地区并未建立。引入第三方监管机制，能够提升医保监管的公平公正水准，增强监管力度。有些地区成立了由医疗专家组成的专业化、权威性的监管队伍，医疗专家既有本地的，也有从外地聘请的，以体现公正。这种做法的借鉴意义是不言而喻的。同时，引入第三方监管机制也是国际经验。如英国成立的医院监督机构就是监控基金使用情况的，以防基金赤字运行；成立的卫生规范研究院、国家临床评价机构等就是负责质量监管的。

第三方付费机制、分担机制、制约监控机制等，都是发挥全民医保基础性作用的重要机制，特别是分担机制，更是最基础最关键的。如果眼睛只盯着补偿而忽视发挥这些机制的作用，显然不全面，更没有抓住关键。正如中国医疗保险研究会会长王东进在《坚守与创新——全民医保建立到健全》一书（164—170页）中所指出的“充分发挥全民医保的基础性作用，实质上是充分发挥医保的一系列运行机制效应”。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）