肌间沟神经阻滞联合阿片类镇痛药对术后镇痛的影响

陆军 杨军 沈燕

上肢骨折手术的麻醉方法很多，但通常采用肌间沟神经阻滞麻醉用于上肢骨折内固定术，特别是锁骨、肱骨、桡骨骨折患者。近年来，我们采用肌间沟神经阻滞加入阿片类镇痛药，用于上肢骨折患者的手术，麻醉及镇痛效果满意，无并发症。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共90例，男36例，女 54例，年龄18~70岁，体质量45~80 Kg。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ~Ⅱ级，无心、脑血管、肝、肾功能不全，无凝血功能障碍、麻醉药过敏史，进针部位无破损及感染灶等。随机分成三组：Ⅰ组，30例，男性13例，女性17例，年龄18~69岁，体质量45~76 Kg，单纯使用0.25%布比卡因；Ⅱ组，30例，男性12例，女性18例，年龄18~70岁，体质量45~78 Kg，使用0.25%布比卡因+0.1 mg芬太尼；Ⅲ组，30例，男性11例，女性19例，年龄18~70岁，体质量45~80 Kg，使用0.25%布比卡因+100 mg曲马多。性别、年龄、体质量各组分布无差异显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者常规禁饮、禁食，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉，给予咪唑安定0.02 mg/Kg和芬太尼1 μg/Kg。监测心电图（ECG）、血压、心率及血氧分压。定位，患者仰卧，头尽量转向健侧，皮肤常规消毒，在锁骨上两横指，前、中斜角肌之间一上窄下宽的间隙即为斜角肌间沟，以此为穿刺点。持7号针头缓慢进针，患者刚有异感（或使用神经刺激器）即明确穿刺点，接上注射器，反复回抽无血，一次性注完局麻药。如为前臂以下手术，注药时，用手压迫穿刺点上方，使局麻药尽快向下扩散，以提高尺神经阻滞完善率。如为锁骨、肩部手术，可压穿刺点下方，以利于阻滞颈丛。

1.3 局麻药的配制

Ⅰ组为传统的肌间沟阻滞法，用0.75%布比卡因10 mL+生理盐水20 mL。Ⅱ组为0.75%布比卡因10 mL+生理盐水20 mL+0.1 mg芬太尼。Ⅲ组为0.75%布比卡因10 mL+生理盐水20 mL+100 mg曲马多。

1.4 效果判断标准

参照VAS疼痛评分标准（0~10分）。优：0~3分，无痛或轻微疼痛，能忍受；良：4~6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；差：7~10分，痛感渐强，食欲和睡眠差。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.5软件分析，数据以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较

各组患者年龄、性别、体质量、手术部位、手术时间等一般情况比较，各组间差异无显著性（P>0.05）。

2.2 效果评价

Ⅰ组患者与Ⅱ、Ⅲ组患者在麻醉起效时间上无显著差异，而术后镇痛时效存在显著差异。

以患者主诉、VAS疼痛评分标准进行评价，术后48 h疼痛评分：小于6分为优良、7~10分为差。优良：安静无痛或有轻微疼痛，略影响睡眠，但尚可忍受；差：明显疼痛，需追加辅助镇痛药。Ⅰ组术后镇痛效果优良率为73.3%，Ⅱ组术后镇痛效果优良率为93.3%，Ⅲ组术后镇痛效果优良率为88.3%，3组比较差异有显著性（P<0.05）（表 1）。

表1 各组患者术后痛视觉模拟评分（VAS）Table 1 Visual Analogue Scale(VAS)of each group

3 讨论

阿片受体分布于整个中枢神经系统 （CNS），并广泛分布于周围神经系统[1]。传统理论认为，阿片类药物通过对CNS阿片受体作用产生镇痛效应。近期研究表明，外源性和内源性阿片样物质均可对CNS以外的阿片受体产生特异性抗伤害效应[1]。其可能的机制有：①炎症部位初级感觉神经上的阿片受体被阿片类药物作用后，神经末梢传导伤害性刺激的应激性降低，产生一定程度的传导阻滞效应；②炎性反应既可使原本无活性的受体激活，又可使神经膜的屏障作用受到破坏，使阿片类物质更容易作用于神经元上的阿片受体，从而产生抗伤害效应；③炎症时神经末梢部位兴奋性递质及P物质的释放增多，而阿片类药物可抑制其释放。阿片类药物的外周作用为进行术后镇痛提供了一个新的途径。Ⅱ组患者在臂丛神经阻滞药布比卡因中加入芬太尼后，镇痛时间明显延长，证明了在周围神经干、神经丛等附近注入阿片样物质确有镇痛效应[2]。

布比卡因[3]是长效酰胺类局麻药，适用于外周神经阻滞，但有效镇痛时效一般小于36 h。

芬太尼[4]是常用的阿片类药物，存在着呼吸抑制的风险，特别是迟发性呼吸抑制危及患者生命。单次臂丛神经阻滞加入芬太尼，和Ⅰ组、Ⅲ组相比，镇痛时间明显延长。和连续臂丛神经阻滞的镇痛方法相比，阿片类镇痛药物的使用量明显减少。3组患者中均未出现低血压、呼吸抑制及过度镇静等不良反应，可见局麻药中加入微量镇痛药是安全的[5]。

曲马多是一种中枢性的合成类阿片镇痛药，既是阿片受体的弱激动剂，又可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，两种机制具有镇痛的协同作用，而且呼吸抑制作用轻，对心血管系统无影响，曲马多比吗啡的副作用小[6]，尤其适用于老人、儿童和体弱患者的手术。但术后镇痛时效不如芬太尼明显。

综上所述，臂丛神经阻滞加入芬太尼或曲马多，术后镇痛时效明显延长，特别36~48 h区间，差异显著。安全且副作用减少，显示了联合用药进行平衡镇痛与多模式镇痛,在术后镇痛中的优点，是一种操作简单、安全有效、副作用小的上肢手术麻醉方法。

[1]郑斯聚.阿片类药药理研究的若干进展[J].中华麻醉学杂志,2001,21(1):59-60.

[2]徐长贵,刘勇,关大鹏,等.芬太尼与曲马多复合罗派卡因在腋路臂丛神经阻滞中镇痛作用的临床观察[J].实用手外科杂志,2011,25(2):167-168.

[3]吴波.臂丛阻滞麻醉的不良反应分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(21):81-82.

[4]郭强,梁立,邢祖民.不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于产科硬膜外镇痛效应的临床观察[J].国际医药卫生导报,2009,15(9):63-66.

[5]韩丰阳.罗哌卡因复合舒芬太尼臂丛神经阻滞麻醉的应用[J].中国医药指南,2013,11(9):50-51.

[6]王俊晖.页曲马多与吗啡在术后硬膜外自控镇痛中的效果及不良反应分析[J].中国当代医药,2013,20(21):96-97.