经椎间孔入路椎间融合术并单侧椎弓根螺钉固定治疗退变性腰椎不稳

陈兵乾，薛 峰，盛晓文，彭育沁，钱宇峰

经椎间孔入路椎间融合术(transforminal lumbar interbody fusion，TLIF)是在后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)基础上发展出来的一种新型的椎间融合术，是治疗退变性腰椎不稳的有效方法［1］。以往TLIF 术需要附加双侧椎弓根螺钉系统，术中需要剥离对侧的椎旁肌肉，手术创伤相对较大，费用较高。而本科室采用TLIF 并单侧椎弓根螺钉固定技术，术中无需剥离对侧的椎旁肌肉，手术创伤小，节省了手术费用，具有一定优势。本院2003 年2 月～2012 年2 月采用TLIF 并单侧椎弓根螺钉系统腰椎不稳症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共29 例，其中男15 例，女14 例;年龄56～78 岁，平均65 岁。共融合29 个椎间隙，其中L4/L516 例，L5/S113 例。所有患者均有慢性腰背痛症状，其中21 例伴有间歇性跛行，14 例伴有持续性的神经根痛症状，但神经根痛症状均在单侧。其中12 例伴有腰椎滑脱(Meyerding 分型［2］:Ⅰ度滑脱9例，Ⅱ度滑脱3 例)，12 例伴有一侧的侧隐窝狭窄，5例伴有腰椎椎间盘突出症(L4/L53 例，L5/S12 例)。其中有过后路减压手术史的患者1 例。

所有患者术前均曾行严格的非手术治疗。术前常规摄腰椎正侧位X 线片、动力位X 线片、左右45°斜位X 线片以及CT 和MRI 检查。在腰椎动力位X线片上测量上下椎体移位程度及角度变化，均提示腰椎均存在节段不稳。

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻，患者取俯卧位，自有神经根痛症状的一侧进入，常规方法暴露一侧的后方椎板和关节突，Weinstein 法［3］置入相应节段一侧的椎弓根钉。咬除该侧部分椎板和关节突关节，探查并牵开保护神经根后，经椎间孔撑开椎间隙，去除椎间盘组织，保留终板组织，置入TLIF 椎间融合器，再安装连接杆。如有椎体滑脱的病例则提拉复位滑脱的椎体。最后适当压紧椎间隙，防止融合器松动突出。再将自体骨粒植入在一侧的关节突和横突间。

1.3 术后处理

所有患者术后2 d 拔除负压引流，拔除引流管后即进行腰背部肌肉锻炼，术后2 周后在腰部支具保护下下床活动，术后3 个月恢复正常活动。

1.4 数据记录

记录手术时间、出血量，记录患者术前及术后6个月腰椎日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分［4］、术后植骨融合率等并进行评估。

影像学评估在术后3、6、12 个月及末次随访拍摄腰椎正侧位X 线片，观察内固定物有无松动、脱落，Cage 有无移位等情况。

临床疗效以JOA 评分改善率为评定标准:改善率=［(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)］×100%。改善率≥75%为优，＜75%且≥50%为良，＜50%且≥25%为中，＜25%为差。

椎骨放射学融合评定标准:①腰椎应力位X 线片未见椎体间相对运动;②腰椎正侧位X 线片未见植骨块周围透亮带及椎弓根螺钉在椎体内钉切迹现象。

1.5 统计学处理

所有数据采用state 软件进行统计学分析，临床疗效改善率以及植骨融合率采用配对t 检验处理。设定P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

平均手术时间100 min，术中平均出血约450 mL。所有患者伤口均Ⅰ期愈合。术中未出现硬膜囊撕裂的情况，没有出现马尾神经损伤的情况。

所有患者均得到随访，随访时间16～30 个月，平均20 个月。术后1 年所有患者均达到椎体间融合，无螺钉断裂，椎间融合器下沉、后突等并发症出现。3 例术后0.5 年仍遗留轻度腰背部疼痛，经药物和理疗等非手术治疗后疼痛缓解。根据JOA 评分:本组术前12.6 ±4.2 分，末期随访时27.2 ±2.4分，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。患者改善率为89.02%。疗效优18 例，良9 例，中2 例，本组临床疗效优良率为93.1%。

典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

3.1 TLIF 的优势

TLIF 由PLIF 改良而来，克服了传统PLIF 术的缺点和弊端。TLIF 技术经单侧椎间孔入路进入椎间隙，完成椎间盘切除、植骨、椎间融合器置入等一系列过程，术中无需过度牵拉神经根、硬膜囊，有足够的手术操纵空间，避免了因过度牵拉而造成的神经损伤［5］。因此，TLIF 没有节段的限制，可以适用于腰椎任何节段。而且TLIF 手术保留了对侧椎板、关节突关节和棘突的完整性，这不但缩短了手术的时间，减少了手术创伤，而且这些结构对维持腰椎的稳定性有重要的意义［6］。

3.2 TLIF 并单侧椎弓根螺钉优势

椎体间的骨性融合有赖于术后足够的初始稳定性，如初始稳定性不足，则可能导致椎间融合器的松动滑脱、植骨的不融合，甚至造成内固定的失败。已有生物力学研究表明，不管是传统的PLIF 还是TLIF，单纯置入椎间融合器均无法提供足够的初始稳定性，需要附加后方的椎弓根螺钉系统，以增加初始稳定性。以往TLIF 术多附加双侧的椎弓根螺钉系统固定，这样可提供足够的稳定初始固定，但是为了置入对侧的椎弓根螺钉系统，需要将对侧的椎旁肌剥离，这破坏了后方的软组织结构和稳定性，增加了手术的创伤和时间。而且，剥离肌肉可导致椎旁肌失神经以及术后瘢痕形成，引起远期腰背部肌肉的萎缩，产生顽固性的腰背痛，影响手术的疗效［7］。同时也增加了手术的费用。

为了克服置入双侧椎弓根螺钉的缺点，本研究采用TLIF 附加单侧的椎弓根螺钉系统固定。生物力学研究采用小牛的脊柱标本制成TLIF 的模型，并附加单侧和双侧的椎弓根螺钉固定行生物力学比较。该研究显示，TLIF 附加单侧椎弓根螺钉固定组的初始稳定性虽然弱于附加双侧椎弓根螺钉固定组，但是强于完整的小牛脊柱标本组［8］。这说明TLIF 附加单侧的椎弓根螺钉可以提供腰椎术后足够的初始稳定性。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

在临床应用中，总结TLIF 附加单侧椎弓根螺钉的临床优势:首先，无需剥离对侧的椎板和关节突关节，这减少了手术创伤，缩短了手术时间，减少了患者的并发症发生率。其次，保护了对侧椎旁肌肉和其他软组织，避免的术后瘢痕形成和腰背部肌肉的萎缩，有利于早期的腰背肌功能锻炼，有利于患者的康复。另外，这也节省了手术的费用。本组病例采用TLIF 附加单侧椎弓根螺钉固定，术后并发症少，没有出现切口感染，融合失败、内固定松动锻炼等情况出现，临床疗效满意。

3.3 手术注意事项

对于多节段的腰椎不稳定症，单侧椎弓根螺钉固定是否能提供足够的初始稳定性?相关的生物力学研究和临床应用研究报道不多。笔者建议，多节段的腰椎不稳症慎用单侧的椎弓根螺钉固定系统，而应该采用双侧的椎弓根螺钉固定，以提供足够的初始稳定性。本组病例均为单节段的腰椎不稳，只需要行单节段的固定。另外，对于双侧神经根均有压迫症状或者马尾综合征的病例，不建议采用TLIF术式，因为TLIF 术无法进行双侧神经根的探查和广泛的椎板减压。对于上述病例，建议采用传统的PLIF 术式并附加稳定的双侧椎弓根螺钉固定。

椎间融合器置入时应彻底清除椎体终板上的软组织以利于骨性融合，否则，终板上的软组织会影响植骨的融合［9］。但是椎体的终板应该保留，因为终板的层状多孔结构内较丰富的微血管道，能给植骨区提供较充足的血液循环［10］，而且还能防止融合器的下沉。本组病例均常规保留终板，未出现融合器下沉和植骨不融合的情况。

［1］赵慧毅，陈辉东，华强，等.PLIF 与TLIF 治疗腰椎不稳症的疗效比较［J］.脊柱外科杂志，2006，4(6):324-326.

［2］Meyerding HW.Spondylolisthesis［J］.Surg Gynecol Obstet，1932，54:371-377.

［3］Weinstein JN，Rydevik BL，Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1992 (284):34-46.

［4］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability :The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6):526-532.

［5］雷刚刚，李春言，李明军.经单侧椎间孔腰椎椎体间融合术的临床应用［J］.脊柱外科杂志，2003，1(5):317-318.

［6］Rosenberg WS，Mummaneni PV.Transforaminal lumbar interbody fusion:technique，complications，and early results［J］.Neurosurgery，2001，48(3):569-574.

［7］Heida K Jr，Ebraheim M，Siddiqui S，et al.Effects on clinical outcomes of grafts and spacers used in transforaminal lumbar interbody fusion:a critical review［J］.Orthop Surg，2013，5(1):13-17.

［8］陈兵乾，张烽，董士奎，等.经椎间孔椎间融合术腰椎即刻稳定性的生物力学研究［J］.脊柱外科杂志，2006，4(5):281-283.

［9］Salehi SA，Tawk R，Ganju A，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion:surgical technique and results in 24 patients［J］.Neurosurgery，2004，54(2):368-374.

［10］焦文仓，任先军，周跃.终板在脊柱椎间植骨融合手术中的作用［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(8):762-764.