选择性神经根封闭术在腰椎退变性疾病中的应用

赵正琦，张晓华，孙先泽，任 亮，张利民，刘艳兵，胡红涛

在临床当中经常遇到有些腰腿痛的患者其影像学上表现为多节段的腰椎椎间盘突出或椎管狭窄，如何确定责任间隙，进而确定减压范围，以达到减轻症状、降低并发症发生率的目的，是骨科医师面对的一个重要课题［1］。本院2009 年1 月开始在腰椎退变性疾病的诊治过程中应用选择性神经根封闭来确定责任间隙，指导手术治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009 年1 月～2011 年12 月收治多节段腰椎椎管狭窄症患者共32 例，其中男20 例，女12 例;年龄55～75 岁，平均64 岁;病程1～11 年。同期收治多节段腰椎椎间盘突出患者26 例，其中男15 例，女11 例;年龄38～63 岁，平均45 岁;病程1～8 年。以上患者均有下肢疼痛不适症状。

1.2 术前检查

所有患者术前均行腰椎正侧位以及过伸过屈侧位X 线片、腰椎CT 及腰椎MRI 检查。查体包括神经支配区的皮肤感觉、肌力及腱反射，据患者症状表现部位、查体结合X 线、CT 及MRI 检查结果初步确定可能的责任间隙，所有患者术前均行视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale，VAS)评分(0～10分)［2］及腰痛Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价［3］。

1.3 神经根封闭

所有患者均对可能的责任节段进行选择性神经根封闭术。患者俯卧，腰下垫软垫。术前对可能的责任节段行透视定位，并平椎弓根下缘水平作横线标记。常规消毒、铺巾。选取18 号长穿刺针，取标记线下方约0.5 cm，距棘突约8～10 cm 为穿刺点，1%利多卡因注射液行局部麻醉，穿刺针与水平面约呈30°入针，边入针边注射利多卡因。间断透视观察穿刺针方向及深度。腰椎正位透视穿刺针尖位于椎弓根投影之间，侧位透视穿刺针尖应位于椎根下方、椎间孔后1/3［4］。S1神经根封闭时，针尖在X 线透视下应穿入患侧S1骶孔，进针点通常在L5横突内下方2～3 cm，进针角度可从45°～90°选择，针尾斜向头侧，注药后患者可有自同侧臀部向下肢延伸的酸胀感。

拔出穿刺针后立即嘱患者下地行走15～20 min，询问患者下肢症状缓解情况，并进行VAS 评分。当患者症状缓解≥50%［4］，确定为责任神经根，为手术减压间隙，若患者症状缓解＜50%，则说明该间隙非责任神经根，可再对另一节段进行神经根封闭。

2 结 果

在神经根封闭术中，无神经根损伤发生。32 例多节段腰椎椎管狭窄症患者中25 例行＞2 个节段的减压术，26 例多节段腰椎椎间盘突出症患者，12例行单节段髓核切除，另14 例行双节段髓核切除。责任间隙准确，患者手术疗效良好。术前、术后2 周的VAS 评分、ODI 用SPSS 11.5 统计学软件进行配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。32 例多节段腰椎椎管狭窄症患者术前VAS 评分为7.8 ±1.6 分，ODI 为45.46 ±3.05;术后2 周VAS 评分2.21 ±0.7 分，ODI 为14.63 ±2.05，差异均有统计学意义(P＜0.05)。26 例多节段腰椎椎间盘突出症患者术前VAS 评分为7.6 ±1.4 分，ODI 为47.36 ±4.02 分;术后2 周VAS 评分为2.36 ±0.8 分，ODI为13.12 ±3.10，差异均有统计学意义(P＜0.05)。责任间隙准确，患者手术疗效良好。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

在腰椎退变性疾病中，腰椎椎管狭窄症与腰椎椎间盘出症是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎椎管狭窄、腰椎椎间盘突出等，影像学只能了解椎管及椎间盘是否正常，而不能确定疼痛是否由此引起。以往依据术前症状及体征并结合影像学检查确定责任狭窄节段［5］，但许多中老年患者MRI 上表现为多节段狭窄，且查体定位体征不明确，但并非所有影像上是的狭窄都责任间隙，均需减压，故如何定位，确定病变间隙，成为治疗首要问题。定位诊断对减压范围的选择起着关键作用。盲目的依靠MRI 或椎管造影所示的“狭窄”进行手术治疗，是不可取的，对患者的创伤也大，牺牲了不必要的非责任间隙，减压范围过大，将严重影响腰椎稳定性，破坏其生物力学，且也延长了手术时间，手术风险进而增加，腰椎的稳定性下降，术后出现腰痛僵硬等并发症，易出现医疗纠纷，从而得不偿失。因此，对多节段的腰椎椎管狭窄或椎间盘突出的减压范围应尽可能的少而准确，做到有的放矢。神经根封闭是一种简单而有效的诊断方法，对腰椎退变形疾病中病变节段的确认起到非常重要的作用。本组病例没有使用造影剂，未行神经根造影。因为根据笔者经验，穿刺成功后，注入造影剂会使患者疼痛加剧，小剂量局部封闭完全可以起到甄别责任间隙的作用。也有学者研究后认为L2神经根封闭对84%的椎间盘源性腰痛患者有效［6］。

Huston 等［7］认为神经根封闭应用指征为:①不典型的肢体疼痛;②影像学表现与临床表现不一致时;③当肌电图与MRI 不相符或难以裁决时;④神经根解剖异，如连体神经根或根分叉神经;⑤腰椎术后失败综合征伴有不典型的肢体疼痛;⑥移行椎。

注意事项:①对患者要详细查体，初步确定可能的责任间隙，而后对可能引起症状的神经根进行封闭;②熟悉解剖，准确判断针刺位置，理解其益处和风险是穿刺成功的关键［8］;③与患者良好沟通，使其配合，避免穿刺中因其不能明确是否出现放射性疼痛，而造成封闭失败;④封闭顺序一般从低位神经根开始封闭，逐一向上进行，否则易出现先行上位神经根封闭后下位神经根也被封闭的情况，从而不易确定责任间隙，故宜仔细操作提高精确度，避免不必要的封闭［9］;⑤进针一定在透视下逐渐穿刺，避免不必要的神经根损伤，局部封闭一次给药不宜过多，一般1%利多卡因0.5～1 mL 即可，否则会造成其他神经根封闭，使判断失误［10］;⑥L4，5连续性的神经根封闭较单独的L4或L5神经根封闭更有助于责任间隙的判定［11］。

对32 位多节段腰椎椎管狭窄和26 例腰椎椎间盘突出的患者行神经根封闭的结果显示，该方法创伤小，并发症少，操作简便易行，可以准确地判断腰椎退变性疾病的责任间隙，是多节段腰椎椎管狭窄症和多节段腰椎椎间盘突出症简单而准确的定位诊断方法，为进一步的减压和融合节段的选择提供可靠地依据，并可通过神经根封闭的效果预知手术减压后的效果［12］。需要明确的是神经根封闭只能确定疼痛是否由特定的神经根或脊髓神经发出，不能确定是何种因素导致神经根或脊髓神经疼痛，也不能提供预后信息;根性痛的病因，损伤机制，基本解剖，症状的持续，合并症，患者的要求，医生技术以及很多因素决定着治疗和预后［7］。该操作需术者在透视下进行，对身体有一定影响。但已有国外学者进行了超声引导下的神经根封闭，取得较好效果，但该法学习曲线稍长使其广泛应用受限［13］。

［1］刘军，吴敏.老年人退行性腰椎管狭窄症的手术治疗［J］.脊柱外科杂志，2009，7(5):302-303.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131

［3］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(22):2940-2952.

［4］Pfirrmann CW，Oberholzer PA，Zanetti M，et al.Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica:evaluation of injection site and effectiveness--a study with patients and cadavers［J］.Radiology，2001，221(3):704-711.

［5］庞晓东，彭宝淦，杨洪，等.腰椎椎管狭窄症的外科治疗［J］.脊柱外科杂志，2011，9(4):223-225.

［6］Ohtori S，Nakamura S，Koshi T，et al.Effectiveness of L2 spinal nerve infiltration for selective discogenic low back pain patients［J］.J Orthop Sci，2010，15(6):731-736.

［7］Huston CW，Slipman CW.Diagnostic selective nerve root blocks:indications and usefulness［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am，2002，13(3):545-565.

［8］Blankenbaker DG，Davis KW，Choi JJ.Selective nerve root blocks［J］.Semin Roentgenol，2004，39(1):24-36.

［9］Yeom JS，Lee JW，Park KW，et al.Value of diagnostic lumbar selective nerve root block:a prospective controlled study［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(5):1017-1023.

［10］任立中，郭昭庆.椎间盘造影及神经根封闭在椎间盘源性疾病中的定位诊断［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(15):1152-1154.

［11］Vassiliev D.Spread of contrast during L4 and L5 nerve root infiltration under fluoroscopic guidance［J］.Pain Physician，2007，10(3):461-466.

［12］Lee IS，Kim SH，Lee JW，et al.Comparison of the temporary diagnostic relief of transforaminal epidural steroid injection approaches:conventional versus posterolateral technique ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28(2):204-208.

［13］Chumnanvej S，Wetchagama N，Kounsongtham V.Accuracy of needle-tip localization by ultrasound guidance lumbar selective nerve root block:a prospective clinical study of 78 lumbar nerve roots block［J］.J Med Assoc Thai，2011，94(12):1451-1456.