对颈腰综合征患者施行一期颈腰椎减压手术的临床效果分析

刘学鹏，孙海燕，刘希华，王英胜，张引锋，孙树发，楚 超，高孟亮

颈腰综合征是指颈椎或腰椎同时具有发育性椎管狭窄因素，以致随年龄增长出现椎间盘突出、骨质增生、韧带肥厚骨化等病理原因形成椎管狭窄致颈段脊髓与腰段马尾神经同时或先后受压而出现一系列症状。本病最早由Teng 等［1］于1964 年报道，国内由赵定麟等［2］于1988 年首先提出“颈腰综合征”这一概念。颈腰综合征包括3 层意思:①神经源性间歇性跛行;②渐进性步态障碍;③上、下运动神经元病变的症状、体征同时存在［3］。据国外文献报道，颈腰综合征的发生率为0.12%～19%［4-6、15］，赵定麟［2］提出颈腰综合征在腰椎管狭窄症病例中≥8%，在颈椎病中可达15%，对因单纯的颈椎病或腰椎椎管狭窄症就诊的患者需考虑是否合并颈腰综合征。

本组为2010 年10 月～2012 年10 月收治的颈腰综合征患者15 例，排除外伤等致病原因，均采用一期颈、腰椎同时减压手术，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者15 例，其中男性10 例，女性5 例，平均年龄67.3 岁(45～83 岁)，病程16 个月～20 年，平均50 个月;颈椎、腰椎相继发病者6 例，腰椎、颈椎相继发病者5 例，几乎同时发病者4 例。本组病例术前全部摄颈椎、腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片，CT 和MRI，四肢及胸锁乳突肌肌电图，进一步明确诊断。颈椎病11例，颈椎后纵韧带骨化症4 例;腰椎管狭窄症12 例，腰椎滑脱症2 例，退变性腰椎侧弯1 例。随访时间为6～27 个月。

1.2 手术方法

手术方法采用一期颈、腰椎同时减压处理。对颈髓受压症状较重且颈椎MRI 有信号改变的5 例患者行清醒状态下气管插管，防止插管过程中对颈髓造成过伸性损伤，余10 例患者均行普通全身麻醉。颈椎行单一颈椎椎间盘切除植骨融合术联合颈椎椎体次全切除植骨融合术者3 例，颈椎椎间盘切除减压植骨融合术者4 例，颈椎椎体次全切除植骨融合术者3 例，颈后路单开门椎板成型术者4 例，因颈椎不稳行颈后路椎板切除减压椎弓根螺钉植骨内固定术者1 例;腰椎行腰椎后路开窗减压术者9 例(开窗数目从2～10 个不等，平均5.6 个)，腰椎后路减压植骨内固定术者6 例。腰椎原有不稳或减压术后可能引发不稳定者需同时行椎弓根螺钉植骨内固定术。本组所有手术操作由同一脊柱外科团队完成。

1.3 术后处理

根据患者病情需要，转ICU 观察治疗3 例，余12例回病房治疗，常规使用抗生素预防感染。指导患者术后第2 天即在床上功能锻炼，指导家属护理患者，定时给予翻身、拍背、尿道口擦洗等预防褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系及肺部感染等术后并发症。颈椎24 h 引流量＜20 mL、腰椎24 h 引流量＜30 mL 后给予拔除，戴颈托、护腰支具等下床功能锻炼。

1.4 观察指标

从手术时间、出血量、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分(颈髓病)［10］、JOA评分(腰痛)［10］、Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、住院时间、住院总费用、围手术期并发症、患者满意度(北美脊柱外科协会下腰痛患者满意度标准［12-13］)等方面于术前跟术后末次随访时进行对比分析，探讨一期颈、腰椎减压手术的临床疗效。

2 结 果

患者手术时间平均为156 min(90～280 min)。术中出血量平均为628 mL(350～1 000 mL)。住院时间平均14 d (11～21 d)。住院费用平均44 178.5 元。

围手术期并发症:术后转ICU 观察治疗3 例;术后坠积性肺炎1 例;术中出血多需输血4 例;对症处理后好转。其余患者未发生并发症。术后15 例患者均得到随访，随访时间为6～27 个月。随访过程中未见发生率较高的椎间隙高度丢失［22］等并发症。

患者术后JOA(颈椎病及腰痛)评分、ODI 与术前相比均有改善(见表1)，且差异有统计学意义(P＜0.05)。本组患者满意度评分平均2.13 分。5 例3 分，7 例2 分，3 例1 分。选择3 分或2 分说明对手术效果满意，本组患者总体满意度12/15(80%)。典型病例影像学资料见图1。

表1 术前及术后的JOA 评分、ODI 及其改善率Tab.1 Pre-and postoperative JOA，ODI scores and improvement rate

3 讨 论

3.1 诊断及鉴别诊断

颈腰综合征病理实质为颈、腰段椎管狭窄［19］。椎管、神经根管或神经孔的狭窄称为椎管狭窄，可有脊柱的骨或软组织形成狭窄或两者同时存在，1949 年由Verbiest 提出这种概念［20］，先天性和发育性椎管狭窄主要是椎管容积变小，正常椎管为正中矢状径＞11.5 mm，面积＞1.45 cm2;正中矢状径＜10 mm 为绝对狭窄，10～13 mm 为相对狭窄。椎管矢状径/椎体矢状径的比值＜0.75 为椎管狭窄的易感因素。尽管椎管狭窄可发生在任何节段，但最多见于脊柱活动多的节段，如颈段和腰段［9］。

颈腰综合征患者颈段与腰段病变同时存在，根据狭窄的程度不同，2 组症状并重或1 组轻1 组重［16］。一般情况下较重节段掩盖较轻节段症状［17］。颈髓受压症状以感觉障碍为先发，且多见，占90%以上，随后由于病变程度加剧波及锥体束可出现运动障碍，此类患者根性症状大多较轻或缺如;腰椎症状特点主要表现为神经源性间歇性跛行，腰部后伸受限及疼痛，症状多于体征［19］。因颈椎、腰段病变同时存在，症状体征不如单一节段病变典型，较易漏、误诊，诊断时颈、腰段必须同时考虑，并与一些类似表现的疾病进行鉴别。

本病颈段病变需与脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、神经脱髓鞘疾病、周围神经炎等进行鉴别;腰段病变需与腰椎椎间盘突出症、坐骨神经盆腔出口狭窄症、马尾部肿瘤、血管源性间歇性跛行等进行鉴别［19］。本组患者术前均拍摄颈椎、腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片，CT 和MRI，四肢及胸锁乳突肌肌电图，诊断明确。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.2 治疗方法选择及结果分析

据文献［7］报道，本病的发生率较低，研究结果有限，治疗上并无一致的最佳方案，治疗方式应首先采用非手术治疗，非手术治疗可以采用卧床休息、非甾体抗炎药、止痛药、热疗、电疗、硬膜外或特定神经根的注射封闭等［18］方法。

在非手术治疗6 个月无效的情况下或出现渐进性的颈髓、马尾神经受压等表现，影响患者日常生活，需考虑早期手术治疗［8］，手术方式有同时和分期减压，分期减压需间隔＞3 个月［21］。

很多学者认为应对引起症状的颈、腰段同时减压［3、5-6、8］;也有学者认为应分期减压，中间需间隔3～6个月［21］。复习目前文献，并没有明确说明该类患者必须采用一期或分期手术处理。分析手术方式的选择根据医生对该病的认识程度，技术水平，患者病情、身体健康状况及对生活质量的期望值等方面来共同决定。部分学者选择一期手术的理由是通过一次手术能同时解除颈、腰段的压迫［3、5-6、8］，从手术时间等方面较分期减压有优势，对身体健康状况可以耐受并且对生活质量有较高期望值的患者，可选择一期颈、腰椎减压术。另一部分学者选择分期手术的原因是一期手术创伤相对较大，而分期手术患者可以有时间恢复体能及营养，且患者多为中老年人，身体耐受能力有限。对处理部位的先后顺序上，有的认为应先处理引起目前主要症状的责任节段;有的认为应首先解除对颈髓的压迫［14］，原因是颈髓受压可引起腰段的症状，应首先解除。Epstein 等［4］认为分期手术，例如先行腰椎减压术后，间歇性跛行症状改善，疼痛的缓解及整个椎管受压相对减轻，会降低患者再次行颈椎减压术的诉求，存留颈髓受压表现，生活质量改善不充分。

1987 年Dagi 等［5］首次报道对颈腰综合征患者行一期颈、腰椎减压手术，但其涉及患者数量较少(4 例)及随访时间较短。Kikuike 等［10］认为行一期颈椎、腰椎减压术的手术指征为:①经全脊柱CT 或MRI 检查，证实存在颈、腰椎管狭窄，脊髓或马尾神经受压表现;②患者症状、体征与辅助检查结果相符;③身体健康状况能耐受手术;④提高生活质量的愿望强烈。其以此为标准对17 例颈腰综合征患者施行一期颈、腰椎减压手术，并经过3 年～9 年1 个月的随访研究，认为术后6个月患者症状改善较明显，患者满意度较高，随着随访时间延长，患者年龄增加，脑卒中、心肌梗死、下肢深静脉血栓等疾病影响手术效果，但患者的总体满意度较高。

本组患者均诊断明确，全面评估患者身体健康状况及手术耐受性，结合患者意愿、本地区经济等因素，施行一期颈、腰椎减压术。

Eskander 等［7］的结果为行一期手术时间平均128 min，较本组时间短。分析手术时间长短与椎管狭窄、不稳的节段数目有关，需处理节段越多，手术时间越长。腰椎行后路开窗减压术者9 例(开窗数目2～10个，平均5.6 个)，此术式有保护脊柱的稳定性等优点［11］。Eskander 等［7］的结果为行一期手术出血量平均557 mL，与本组患者相比较出血量少，出血量多少与暴露习惯、减压范围、统计精确与否等有关。

JOA 评分(颈椎病)术前平均12.1 分，术后14.8分，术后平均改善率55.10%;JOA 评分(腰痛)术前平均13.8 分，术后19.4 分，术后平均改善率36.84%;ODI从术前平均57.6 到末次随访28.3，平均改善29.3 分;术前跟术后相比具有统计学意义(P＜0.05)。患者总体满意度为12/15(80%)。

Eskander 等［7］通过对比分析研究表明，一期手术跟分期手术的手术效果并无明显差异，在术后并发症、JOA 评分(颈椎病)、ODI 改善上并没有差异。一期手术的出血量(平均557 mL)要多于分期手术患者的出血量(平均405 mL)，差异有统计学意义;一期手术患者的手术时间(平均128 min)要明显低于分期手术患者的手术时间(平均185 min)，这将对术后并发症(贫血、尿路感染、肺炎、蜂窝组织炎、中风、深静脉血栓形成)的发生率产生一定的影响。行一期手术的患者的年龄(平均64.2 岁)要比行分期手术的年龄(平均69 岁)要低，但差异无统计学意义。最后得出结论:年龄＞68岁、出血量≥400 mL，手术时间≥150 min 的患者术后并发症的发生率要明显增高。

本组3 例患者术后转ICU 观察治疗，平均年龄76.3 岁，患者均＞68 岁;术后因贫血需输血的4 例患者中有2 例年龄＞68 岁;术后发生坠积性肺炎为58 岁女性，考虑因全麻拔管前吸痰不充分，随后肺膨胀不全，及刀口疼痛咳嗽咳痰不完全所致，给予对症处理后好转。余患者在随访期限内无其他并发症发生。本组患者的总体满意度为12/15(80%)。

本组患者住院时间平均14 d(11～21 d)。住院花费平均44 178.5 元。选取同时期内因颈椎管狭窄症行单一颈椎椎间盘切除植骨融合术+颈椎椎体次全切除植骨融合术者3 例，颈椎椎间盘切除减压植骨融合术者4 例，颈椎椎体次全切除植骨融合术者3 例，颈后路单开门椎板成型术者4 例，颈后路椎板切除减压椎弓根螺钉植骨内固定术者1 例，其平均住院时间10.52 d，平均住院花费33 892.6 元;选取腰椎行腰椎后路开窗减压术者9 例，腰后路减压植骨内固定术者6 例，其平均住院时间11.2 d，平均住院花费26 753.3 元;若以颈腰综合征分期手术对待，住院时间平均21.72 d，花费60 645.9 元，住院时间平均延长7.55 d，花费增加16 467.4 元;进行统计学分析两者差异具有统计学意义，P＜0.05。分析住院时间长、住院花费增加与术前查体及辅助检查需排除手术禁忌证、麻醉等有关。

根据本组患者诊疗体会，认为手术适应证为:诊断明确(症状体征与辅助检查相符);术前评估健康状况，能耐受手术;患者自认为严重影响日常生活，提高生活质量的愿望强烈。禁忌证为:辅助检查不能解释症状体征，需进一步明确诊断者;基础疾病较多，不能耐受手术;年龄大，对改善生活质量期望值不高。

颈腰综合征患者不仅存在上运动神经元损害表现，也存在下运动神经元损害表现，诊断时不要漏、误诊。对本研究中所选15 例患者行一期颈、腰椎减压手术进行随访结果表明，本手术方案效果显著，明显改善患者生活质量，患者总体满意度较高(80%)，并且还能降低住院费用，缩短住院时间，减轻心理负担。对颈腰综合征患者行一期颈、腰椎减压术可作为临床考虑的一种手术方法。

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