老年性腰椎椎管狭窄症后路植骨融合术术后效果分析

宫岩虎，尹海磊，袁 文，卢廷胜，臧 坤

腰椎椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是临床常见的脊柱外科疾病之一，老年人多见。其临床特点为神经源性跛行或根性痛，它是腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾或/和神经根的压迫综合征。治疗LSS 的腰椎后路植骨融合术可分为腰椎后外侧植骨融合术(posterolateral lumbar fusion，PLF)及后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，二者各有特点。本研究回顾性分析了本科室2000年1月～2010年6月收治的资料完整并获随访的131例老年性LSS 病例，对相关问题加以探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月～2010年6月本科室收治的老年性LSS 患者中资料完整者共131例，其中男76例，女55例;年龄60～82岁，平均67.8岁。病史10个月～37年，病程＞3年者102例。

1.2 临床表现

所有患者中，无诱因缓慢发病85例，外伤后发病38例，8例由疲劳因素诱发(如长时间行走或站立等)。绝大多数患者表现为下腰痛伴下肢放射痛，共114例;仅表现为下肢症状(如疼痛、麻木、感觉迟钝或过敏、脚拇趾肌力减弱等)者17例(其中单侧下肢症状8例，双侧下肢症状6例;大小便障碍等马尾神经症状者3例)。出现间歇性跋行97例。从事重体力劳动的患者居多，有96例。主要体征有腰椎侧凸畸形、跋行、棘突旁压痛或伴下肢放射痛、皮肤触觉、痛觉及温度感觉等异常以及肌力减弱等，还有直腿抬高试验阳性、膝反射/跟腱反射减弱或消失等。

1.3 影像学表现

X 线检查示患者多表现为腰椎退行性变，椎体缘不同程度唇刺状骨质增生影，关节突关节增大退变;伴/不伴腰椎不稳、腰椎峡部不连或合并椎体压缩骨折、腰椎骶化/骶椎腰化等。CT 或MRI 显示不同程度LSS，多数合并腰椎椎间盘突出或膨出，另外可见黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、关节突增生内聚等，双侧病变较多。所有患者均经腰椎正侧位、双侧斜位及过伸过屈侧位X 线片诊断排除峡部裂等原因所致的滑脱。根据文献［1］的标准动态侧位X 线片L1/L2/L3/L4节段相邻椎体成角＞15°、L4/L5节段＞20°、L5/S1节段＞25°为腰椎不稳。

1.4 分组

经X 线检查［1］39例未诊断出脊柱不稳的患者行减压术，仅行双侧椎板开窗减压未行植骨融合(A组);证实腰椎不稳的患者92例，其中43例行椎板减压同时行PLF(B组)，49例椎板减压同时行PLIF(C组)。

1.5 手术方法

本组病例采用全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，取腰背部后正中切口。

A组:自棘突和椎板上剥离骶棘肌，显露双侧椎板，咬除相邻椎板上下部分。切除黄韧带，潜行咬除狭窄部位椎板的内壁，根据狭窄范围可咬除关节突内侧部分，扩大神经根管。注意至少保留外侧半关节突，避免咬除整个关节突。同样方法行对侧椎板开窗减压［2］。

B组:自棘突和椎板上剥离骶棘肌，显露双侧椎板，根据狭窄节段用咬骨钳从根部咬断1～4 节棘突。不切断棘间韧带和棘上韧带，将棘突韧带复合结构连同对侧骶棘肌牵向对侧，显露全椎板，咬除全椎板、黄韧带以及小关节增生内聚部分甚至关节突内侧部分，同时行侧隐窝潜行减压，神经根管扩大，以松解神经根。入路两侧行横突间植骨融合。

C组:采用B组手术方法进行椎管减压，摘除突出的椎间盘，刮除软骨板后行自体骨椎间植骨，相应融合节段用椎弓根内固定系统进行固定。内固定器械均为国产通用型脊柱内固定系统。术后4～6周在腰围保护下下床活动。

1.6 评价方法

比较各组病例融合率以及术前、术后2周和术后36 个月日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛评分［3］。

1.7 统计学方法

2 结 果

患者均获完整随访，术后2周各组患者症状均改善，JOA 评分3组之间差异无统计学意义(P＞0.05);术后36 个月后A组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而A组、C组分别与B组比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。C组融合率高于B组(见表1)。

3 讨 论

3.1 老年退变性LSS 的诊断

老年LSS 的病因复杂多样，先天发育因素、退变性因素、外伤、医源性因素等常可引起LSS，其中退行性LSS 在临床上最为常见，这也是导致老年LSS的最主要原因［4］。

导致中央型椎管狭窄往往是椎间盘、椎间关节和黄韧带的退行性变所致，椎板外侧部增厚可导致骨性侧隐窝狭窄，中间部和内侧部增厚则使椎孔矢径变小，首先侵犯背侧硬膜外间隙，静脉丛受压闭塞，脂肪组织减少甚至消失，导致椎管容量减少，造成中央型椎管狭窄［5］。CT 影像上中央椎管狭窄中前后径10～13 mm 为相对狭窄，＜10 mm 为绝对狭窄。中央椎管狭窄表现为双下肢的间歇性跛行，而单侧侧隐窝狭窄表现为患侧间歇性跛行;单侧侧隐窝狭窄为关节突增生，起病慢;神经根性疼痛更严重，有人称之为骨性椎间盘，因此中央椎管狭窄没有根性症状而单侧的侧隐窝狭窄有根性症状。CT 可显示侧隐窝，正常时其前后径＞5 mm，而＜3 mm 为侧隐窝狭窄。

3.2 老年退变性LSS 的治疗

LSS 常伴有有腰椎退变性不稳，由于腰椎持续性不稳的存在，常导致症状逐渐加重。对于是否选择手术众说不一，但多数学者倾向于选择手术治疗。

Johnsson 等［6］报道手术组的患者在行走功能上较非手术治疗组有较大改善，非手术治疗组中30%的患者有好转，60%的患者无明显变化，而手术组中60%的患者改善，25%的患者行走功能较术前变差。Porter 等［7］对24例患者进行神经根管外科减压手术，3例(12%)在1年后随访中症状缓解明显，15例(63%)患者症状有所缓解，6例(25%)患者症状无明显变化。Amundsen 等［8］对19例严重LSS 的患者手术治疗1年后症状改善率为89%，4年后为84%。对于轻到中度LSS、JOA 评分＞7 的患者长期随访发现非手术治疗的效果较好，缓解率为60%～80%，症状恶化率为10%～20%，手术治疗对相当一部分患者并不是必需的。本研究中手术适应证为:①持续性或反复发作的腰腿痛，非手术治疗无效;②进行性神经功能损害或伴发马尾神经症状，包括膀胱功能不良;③生活质量明显下降＞1年。

椎板切除减压是一种较为传统的手术方式。病变节段的狭窄因素可以得到彻底的处理。早期治疗效果好，但全椎板减压后，脊柱稳定性遭到破坏、硬膜囊周围容易形成粘连等因素可能导致腰腿痛复发。对于伴有不稳的老年退变性LSS 患者由于手术减压对脊柱后柱的破坏，进一步破坏了脊柱的稳定性，减压后应同时行植骨融合，良好的植骨融合可稳定脊柱，避免滑脱的加重，预防神经损伤，并缓解疼痛;植骨融合的愈合和术后的疗效呈正相关［2］。Gill［9］曾报告减压保留脊柱后柱的相关结构及结合复位固定融合手术是非常重要的。多数脊柱外科医师已经达成共识对脊柱不稳定的患者如若单纯施行减压，将会导致患者腰痛症状复发且远期效果差，因此在椎管减压的同时必须行植骨融合术。

表1 3组患者的手术疗效Tab.1 Curative effects of patients in 3 groups

腰椎后路植骨融合术可分为PLF 及PLIF，二者各有特点。PLF 是一种相对简单的融合方法，在椎管外操作，对神经刺激小，具有出血量少、手术时间短等特点，但不能缓解椎间盘源性疼痛，又因移植骨较易吸收、软组织的遮挡、假关节形成等致使融合率相对较低。PLIF 具有植骨量大、融合快、融合率高、有利于处理椎间盘源性疼痛等特点;缺点是与PLF相比，手术时间长，出血量多。但PLF 融合率相对较低，对于需要神经减压及探查的患者宜选用PLIF，一次性完成植骨融合及神经减压。

对于老年性LSS 的患者只要在术前对患者详细检查，结合影像学及其他辅助检查，对病情做出明确判断，并根据病情的不同选择合适的手术方法，术中精确细致操作，防止副损伤，多可获得满意的疗效［5］。对于伴有脊柱不稳定的老年退变性LSS 患者应该行植骨融合术。

本研究显示术后2周各组患者症状均改善，JOA 评分3组之间无差别，说明减压后早期效果均良好。术后36 个月A组与C组比较差异无统计学意义，而A组、C组分别与B组比较差异有统计学意义。因此对于没有脊柱不稳的患者，建议采用双侧椎板开窗减压术，对伴有脊柱不稳的患者建议采用PLIF。PLIF 患者术后36 个月的JOA 评分优于PLF 患者，与非融合术患者比较差异无统计学意义。LSS 合并腰椎不稳在减压后选择相应的节段进行固定是重建脊柱稳定性的重要手段，PLIF 因具有较高的融合率已被广泛采用［3］。对伴有脊柱不稳定的老年退变性LSS 患者，全椎板切除减压术+PLIF+椎弓根内固定术能有效地维持和重建脊柱的稳定，是目前治疗LSS 合并腰椎不稳症的较好方法;PLIF 融合率高于PLF，其远期效果亦优于PLF。

［1］White AA，Panjabi MM.Clinical biomechanics of the spine［M］.2nd Edition.Philadelphia:Lippincott，1990:635-696.

［2］王兴，康永奇，李华兵，等.椎间双侧潜式减压治疗腰椎管狭窄症［J］.脊柱外科杂志，2003，1(3):181-182.

［3］Satomi K，Hirabayashi K，Toyama Y，et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis.Radiographic analysis and choice of treatment［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1992，17(11):1329-1336.

［4］许国华，谭俊铭.腰椎管狭窄症手术治疗［J］.脊柱外科杂志，2004，2(2):127-128.

［5］尚培中，吴琦.腰椎管狭窄症病理形态学基础及椎管造影表现［J］.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(1):39-41.

［6］Johnsson KE，Sass M.Cauda equina syndrome in lumbar spinal stenosis:case report and incidence in Jutland，Denmark［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17(4):334-335.

［7］Porter RW，Hibbert C，Evans C.The natural history of root entrapment syndrome［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1984，9(4):418-421.

［8］Amundsen T，Weber H，Nordal HJ，et al.Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management?:A prospective 10-year study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(11):1424-1435.

［9］Gill GG.Long-term follow-up evaluation of a few patients with spondylolisthesis treated by excision of the loose lamina with decompression of the nerve roots without spinal fusion［J］.Clin Orthop Relat Res，1984(182):215-219.