应用经皮椎体成形术治疗上胸椎Ⅱ型血管瘤

夏 天，董双海，田纪伟，王 雷，赵庆华

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一种临床常用的介入下椎体强化手术。这项由法国医生Galibert 等［1］在1987 年开始开展方法，最早即是用于椎体血管瘤的治疗。目前仍是治疗椎体血管瘤安全有效的微创方法。保证PVP 手术成功的第一要素是准确定位和穿刺，这一点在下胸椎及腰椎较易实现。而上胸椎椎弓根狭小、致密，血管瘤椎体的轮廓又与正常椎体并无太大区别，且由于肋弓在透视图像上存在对椎体及椎弓根的遮挡而导致观察不清，定位和穿刺存在一定的难度。因此应用PVP 治疗上胸椎椎体血管瘤时要特别重视定位和穿刺的步骤。2009 年1 月～2010 年12 月，本院应用PVP 治疗了12 例上胸椎椎体Ⅱ型血管瘤患者，现将初步治疗结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

2009 年1 月～2010 年12 月，本院应用PVP 治疗上胸椎(T1～6)椎体血管瘤12 例。其中男性3 例，女性9 例;年龄32～63 岁，平均51.3 岁。所有患者均主诉不同程度的胸背酸痛，病程4～15 个月，平均8.7 个月。查体并无明显阳性发现，6 例患者有上胸段叩痛，所有患者均无神经受损表现。术前胸背疼痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分［2］为2.17±0.94;术前Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［3］为68.33±19.45。

1.2 术前检查

所有患者均行胸椎MRI 检查，见病变椎体内T1加权像偏高的混杂信号或均匀的等信号、T2 加权像高信号的病灶，边缘较清晰，部分患者行胸椎CT 检查，可见病灶内呈“火柴束样”改变，影像检查均未发现脊髓压迫征象。通过术前检查确认单椎体血管瘤10 例，双椎体血管瘤2 例，2 个节段中均有1 个为上胸椎。以上胸椎节段计，血管瘤分布节段为:T22 例，T31 例，T43例，T53 例，T63 例。根据病变的临床和影像特点进行分型均为Ⅱ型。

1.3 手术方法

手术均在全身麻醉及C 形臂X 线透视机全程监视下完成。患者取俯卧位，腹部悬空。胸椎正位影像上确定病椎椎弓根投影点并标记。常规消毒铺无菌巾，将穿刺针针尖钻至椎弓根投影的外上缘，一般左侧10 点钟，右侧2 点钟位置。捶击法进针，当针尖超越椎弓根影中线并接近其内侧缘时将调整为侧位，进针至针尖超过椎体后壁2 mm 时停止。拔出内芯，置入导针，沿导针置入工作套管，其前端应位于椎体后缘皮质前方2 mm 处或到达预计病灶所在位置。椎体内取活检，通过骨水泥套管向病灶内灌注骨水泥，估计病灶填充完毕后停止灌注。本组12 例共14 个椎体均行单侧穿刺，根据病灶大小，上胸椎12 个椎体注入骨水泥2.0～3.5 mL。手术均由同组医师完成，手术器械由上海凯利泰医疗科技有限公司提供。

1.4 术后随访

术后3 d、3 个月、6 个月及以后每1～2 年摄胸椎X线片，观察骨水泥填充情况并评估血管瘤是否复发。记录手术后2 周及每次随访时胸背痛VAS 评分和 ODI。

1.5 统计方法

2 结 果

12 例患者均顺利完成手术，2 例患者出现椎旁静脉骨水泥栓塞，均未出现肺栓塞及神经损害。病理检查均未发现恶性肿瘤细胞。12 名患者均获得随访，随访时间6～20 个月，平均11.8 个月，随访期间未发现椎体血管瘤复发。患者术后2 周胸背疼痛VAS 评分为0.42±0.52，ODI 为17.41 ±23.55，末次随访时胸背疼痛VAS 评分为0.33 ±0.49，ODI 为9.35 ±13.30，与术前相比评分均有改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 讨 论

脊柱血管瘤是一种常见的原发性脊柱肿瘤或瘤样病变，在尸检中的发现率超过10%［4］。脊柱血管瘤的发生率随着年龄增大而增加，偏好发生于女性［5］。脊柱血管瘤最常见发生于椎体，多数患者没有症状，常在因其他原因检查时偶然发现。少部分患者可以造成疼痛，随着瘤体的增大和侵袭，可以导致脊髓和神经根的压迫，或在轻微暴力下发生病理性骨折。

椎体血管瘤在MRI 上表现为T1 加权像均匀等信号或稍高混杂信号、T2 加权像高信号病灶［6］，是与其他椎体肿瘤不同的主要特征。CT 横断面可见“火柴束样”改变，又称为“Polka Dots”，在X 线片上呈现“栅栏”改变。

按照患者的临床表现和影像学检查，可以将椎体血管瘤分为4 个类型:Ⅰ型，侵袭性征象阴性，无症状的椎体血管瘤;Ⅱ型，无侵袭性征象的影像学表现而存在疼痛的椎体血管瘤;Ⅲ型，具有侵袭性征象的影像学表现而无Ⅰ型临床征象的血管瘤;Ⅳ型，既有侵袭性影像学表现又有明显临床症状的血管瘤。

侵袭性椎体血管瘤(Ⅲ型、Ⅳ型)常常导致硬膜受压及神经损害，复发率较高，常常需要栓塞及外科治疗［7］，治疗方案较为复杂和不确定［8］，不是单纯PVP 治疗的最佳适应证。对于尚未造成脊髓或神经根受压且脊柱稳定性较好的侵袭性血管瘤，可以在瘤体内无水酒精灭活的基础上行骨水泥填充。笔者认为伴有疼痛的椎体血管瘤(Ⅱ型)更适合PVP 治疗。PVP 是改善椎体血管瘤患者疼痛的有效方法，特别适合没有神经损害者［9］，而且操作微创、方便、迅速，亦能维持长久有效［10-11］。也有学者应用椎体后凸成形术治疗无骨折的痛性椎体血管瘤［12］，而即使发生了骨折，只要没有神经损害，亦可行PVP 治疗［9］。

椎体血管瘤最常见的发生节段位于下胸椎和上腰椎，发生于上胸椎者较为少见。与下胸椎和腰椎相比，上胸椎的椎弓根明显狭小，椎管空间也较小，穿刺较为困难;胸椎同节段肋骨头对穿刺进针点也有不同程度的遮挡，这一特点在上胸椎尤为显著［13］，更进一步增加了穿刺的难度。国人的T1～8椎弓根-肋单位横径(12.97～18.88mm)明显大于椎弓根横径(5.03～8.67 mm)［14］，当椎弓根过于狭小或致密而不能顺利穿刺时，可以经椎弓根外穿刺以安全地实施PVP。术前CT 测量可以为进针方向提供一定的参考，但术中良好的透视才是保证准确穿刺的根本。

为尽可能减少失败及手术并发症，在操作时要充分考虑到上胸椎的解剖特点:①根据胸椎的矢状面排列调整正位透视角度，争取调整至“一线影”，即病椎上下终板呈1 条直线，并反复核对病椎节段。因为肋骨会对胸椎侧位的观察造成很大的干扰，正位透视显得尤为重要。②上胸椎椎弓根尺寸较小，穿刺针穿入后并不容许过多调整，应使用锤击进针的方法，并尽可能一次成功;C 形臂透视机的透视角度可作为穿刺的参考，以椎弓根内壁投影为参照，斜向透视引导穿刺是一种较好的单侧胸椎椎体穿刺方法［15］。③椎体血管瘤常偏心生长，内部没有骨小梁阻隔，骨水泥一旦注入瘤体内，很容易弥散至整个瘤体，因此一般单侧灌注即可，灌注量也因瘤体大小而不同。

PVP 治疗椎体血管瘤骨水泥椎体外渗漏发生率约为12.5～16.7 %［10-11，16］，少量的骨水泥渗漏亦不影响椎体成形术的手术效果［17］。本组患者中2 例(16.7%)出现了椎体外静脉的骨水泥渗漏，与文献报道类似，也未引起不良后果。据王文晔等［18］报道，术中建立工作通道后可应用造影剂先行灌注，如出现渗漏，应用“渐进性灌注”方法可以减少骨水泥渗漏的发生。

对于Ⅱ型上胸椎椎体血管瘤，PVP 治疗能够缓解患者的腰背胸背疼痛，是一种有效而安全的微创方法;治疗也同时阻止了病情的进展，避免患者今后产生骨折、神经损害等严重并发症并遭受更大的手术创伤［19］。但是治疗时一定要注意上胸椎的解剖特点，增加治疗的成功率，减少并发症。

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