早期干预治疗痉挛型脑瘫高危儿疗效分析

袁记霞，张文玲，郑 红，邓锦波＊

（1 河南大学 神经生物学研究所，河南 开封 475004；2 开封市儿童医院，小儿脑瘫康复科，河南 开封 475000）

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常［1］。由于脑瘫临床表现多样，表现形式不同［2］，其中，痉挛型为主要的临床类型［3］。肌肉痉挛可引起患者继发性关节畸形和异常运动模式的出现［4］。脑瘫高危儿是指具有脑瘫高危病史的患儿，高危因素主要包括早产，低出生体重，宫内感染，妊娠期胎儿理化因素与药物等损伤，缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemicen cephalopathy，HIE），新生儿期重度黄疸，新生儿期颅内出血等［5］。及早实施系统化早期干预是脑瘫康复的关键，也是近年来被关注的问题［6］。实施早期干预的方法，目前主要包括运动功能训练，电治疗，药物治疗，必要时作认知功能训练及针灸治疗［7］。运动功能训练方法，目前被广泛采用的包括Bobath 法、Vojta 法、引导式教育法等。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2011年9月至2012年10月在开封市儿童医院康复科进行门诊及住院治疗的67例存在脑性瘫痪高危因素的患儿作为调查研究的对象。纳入标准：①出生时有高危因素病史，头部CT 或者MRI检查支持诊断者。②有脑损伤的早期临床表现者。③存在Vojta姿势反射异常，运动发育较正常孩子落后，有肌张力改变及异常姿势者。④开始治疗年龄在出生后1～6 mon 者。⑤家长能够配合并坚持治疗3mon 者。排除标准：①开始治疗年龄＜1mon或＞6mon 者。②不接受治疗者。③癫痫控制不理想者。④临床表现与脑瘫高危儿相似的脑部疾病及遗传代谢性疾病。⑤患有其他急慢性传染病者。脱落标准：①中途退出，治疗时间不足3mon者。②不合作，不能按计划进行评估者。

1.2 方法

按开始治疗的年龄分为2组，1～3 mon开始进行治疗的为超早期组，4～6mon开始进行治疗的为早期组。超早期组36例，其中男29例，女7例，高危因素为早产儿17例，缺氧缺血性脑病16例，颅内出血2例，高胆红素血症8例，宫内感染2例。早期组31例，其中男23例，女8例，高危因素为早产儿13例，缺氧缺血性脑病14例，颅内出血2例，高胆红素血症7例，宫内感染1例。2组患者中部分病例具有两种或两种以上高危因素的情况。2组一般情况比较（见表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。运动训练方法为早期干预训练方法，由物理治疗师根据患儿运动发育水平、肌张力和姿势异常情况制定，按照评估－干预－再评估的方法进行。2组均采用Bobath和Vojta 相结合的运动疗法，训练1d2 次，每次0.5h。Bobath技术以抑制异常运动模式，促通正常运动模式为原则，具体方法为头部控制，翻身，正确独坐，爬行及平衡能力等训练。Vojta法通过对身体特定诱发带的压迫刺激，诱发出反射性翻身和腹爬两种运动模式，促进正常运动模式的形成。给予神经营养性药物神经节苷脂钠针（齐鲁制药，20 mg／支 ）20mg加入质量分数为5%葡萄糖注射液中静脉注射作为药物治疗，1d1 次，每月连续注射10d，停20d后继续应用。

1.3 疗效评定

使用Gesell发育诊断量表测出治疗前后DQ 值进行比较；治疗3mon后，测出患儿的发育年龄（development age，DA ），并计算出其与实际年龄（chronological age，CA ）差值的均值并进行2 组间比较，DQ＝DA／CA ×100。该量表包括适应性，大运动，精细动作，语言，社会交往5个能区。采用改良Asworth痉挛量表评定肢体肌张力，该量表将肌张力分为0级，1级，1＋级，2级，3级，4级4个等级。采用Vojta姿势反射检查患儿的异常姿势，规定1～2项异常为极轻度，3～4项异常为轻度，5～6项异常为中度，7项异常为重度。治疗开始前及治疗3mon后分别由同一专业人员进行肌张力、Vojta 姿势反射检查并进行前后对比，做统计分析。对部分患儿在开始治疗前及治疗后分别做头部螺旋CT 检查，进行治疗前后头部影像学比较。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 2组患儿基本情况比较

为了减少一般情况对结果造成的影响，对患儿性别、高危因素等基本情况进行统计分析，结果无统计学意义，P＞0.05，见表1。

表1 2组患儿基本情况比较

2.2 2组治疗前后Gesell评分比较

2.2.1 2组患儿治疗前后DQ 值比较 经过治疗后，患儿适应性、大运动、精细动作、语言、社会交往5个能区方面得分都有所提高。对患儿发育商采用t检验进行统计分析显示，2 组治疗前DQ 值比较，差异没有统计学意义（P＝0.391），具有可比性。同组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明2组都可以提高患儿的发育水平。治疗后2 组间比较，差异有统计学意义（P＝0.037），说明超早期组对患儿发育商的提高优于早期组。见表2。

表2 2组治疗前后DQ 值变化比较（）

2.2.2 治疗后2 组行为发育比较 根据Gesell量表测出2组患儿的DA（以周为单位），同时，算出与实际年龄CA（以周为单位）的差值的均值，并进行2组间比较。结果显示，2组患儿DA－CA的均值均为负值，说明2组患儿行为发育年龄均落后于实际年龄，治疗后2组比较，差异有统计学意义，说明早期组行为发育水平较超早期组落后明显。见表3。

表3 治疗后2组患儿5个能区DA－CA 均值的比较（）

2.3 2组治疗前后痉挛程度比较

超早期组和早期组经过治疗以后，肌肉张力较前降低，关节活动度好转，运动发育水平较治疗前提高。采用秩和检验对2组治疗前后痉挛程度比较显示，2组治疗前痉挛程度比较，差异无统计学意义（P＝0.522），说明2 组具有可比性。2 组治疗后痉挛程度降低，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明2 组经治疗后均可改善患者的痉挛状态。2 组治疗后比较，差异亦具有统计学意义（P＝0.001），说明超早期组降低肌张力的疗效优于早期组。见表4。

表4 2组治疗前后痉挛程度比较

2.4 2组Vojta异常姿势治疗前后改变比较

经过治疗以后，2 组患儿经Vojta 姿势反射检查，姿势异常情况较前好转，异常运动模式减少，正常运动模式不断形成。采用秩和检验对2组Vojta姿势异常情况进行治疗前后比较显示，2组治疗前异常姿势比较，差异无统计学意义（P＝0.683），说明2组具有可比性。2组同组治疗前后比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），说明2组治疗均可改善患者的异常姿势。2 组治疗后比较，差异亦具有统计学意义（P＝0.012），说明超早期组在改善患儿的异常姿势方面疗效优于早期组。见表5。

表5 2组Vojta异常姿势治疗前后改变比较

2.5 治疗前后头部CT 改变比较

在治疗前后分别对患者头部进行螺旋CT 检查，并进行对比。结果显示，部分患者脑部发育不良情况逐渐好转。我们对一例出生10d拍头部CT 检查显示重度缺氧缺血性脑病并蛛网膜下腔出血的患者进行治疗前后随访，出生2 mon时复查头部CT，患者脑缺氧情况逐渐减轻，出血吸收，有多处软化灶形成，出生6mon时再次进行头部CT 检查，软化灶较前吸收好转，说明患者头部异常影像学改变随着治疗时间的延长在逐渐好转。见图1。

图1 治疗前后头部CT 改变比较：

3 讨论

随着围生医学的发展，近年来，脑瘫有不断上升的趋势，在发达国家流行病学研究显示，脑瘫在活产儿中的发病率为2.1‰～3.6‰［8］。我国脑瘫的发病率在2‰ 左右。脑瘫是不可治愈的残疾性疾病，对家庭和社会都是沉重的负担，如何早期治疗脑瘫，避免脑瘫的发生及减轻脑瘫的症状，是当前防治脑瘫的重点和热点。早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动［9－10］。国内外有关脑发育学和神经系统康复学的众多研究［11］表明，神经损伤后具有再生的可塑性，即脑的结构和功能的重建。脑的可塑性理论是脑瘫高危儿早期干预的可靠理论依据。目前，国内外采取早期干预治疗高危儿用来防治脑瘫进行了许多有益的探索。有研究［12］证实，对脑损伤患儿进行早期干预，可有助于减少脑损伤综合征患儿智力落后的发生。我们对不同年龄组的脑瘫高危儿进行早期干预治疗的结果显示，超早期干预组及早期干预组均可改善患儿的症状，超早期组疗效优于早期组，说明早期干预可有效改善症状，年龄越小，效果越好。另外，我们采用多层面、多角度对患儿的早期干预临床效果进行评价，即采用神经发育评价、肌张力评估、异常姿势改变检查及头部影像学检查评估四个层面，这在国内外研究中报道较少。我们的研究评价方法具有创新性。

3.1 早期干预的方法与脑瘫治疗

国内李琴等［13］研究发现，综合使用Vojta法与Bobath法，对于年龄小或智力障碍严重者，不能配合治疗以及自主运动少的重症脑瘫患儿，比单独采用Bobath法治疗效果显著，可以明显缩短疗程。脑瘫早期治疗除了以康复训练为主要治疗方法外，有报道［14－15］指出，应用改善脑细胞代谢药物对受损脑细胞的修复及功能重建具有促进作用。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针（GMI）是近些年来在国内外应用较广泛的脑神经保护剂，GMI具有防止受损脑神经元的凋亡，增强突触的可塑性的功能［16］，同时还具有神经营养作用，参与神经细胞的生长、分化等［17］。国内陈会新等［18］研究证实，脑瘫患儿早期应用神经节苷脂，可以提高脑瘫康复治疗效果，年龄越小效果越好。

3.2 脑瘫治疗的疗效评估

脑瘫患儿常表现为多重残疾，不仅有运动发育落后，还常合并智力，语言障碍。因此，脑瘫的功能评估必须全面具体。研究采用Gesell发育诊断量表进行发育商（DQ ）评价，该量表包括适应性，大运动，精细动作，语言，社会交往5个能区的检测。该量表能比较全面的评估患儿康复治疗的效果。脑瘫中约有60%～70%为痉挛型脑瘫［1］，因此肌张力的评价对于脑瘫疗效评估比较重要。Vojta 姿势反射是指患儿身体位置在空间发生变化时所采取的应答反应和自发动作的7种姿势反射。几乎所有学者都把反射作为脑瘫诊断的最重要的依据。因此，我们在研究中采用综合功能评价和肌张力评估，异常姿势评估，影像学评估相结合的评估方法，以达到全面评价患儿治疗情况的目的。

3.3 早期干预治疗的机制探讨

围生期各种危险因素，都可造成患儿脑损伤，致使脑瘫的发生率在不断增高。当前，我国脑瘫治疗多在脑瘫发现或形成以后，错过了婴儿脑发育的“关键时期”［19］。近年来国内外学者研究［20］表明，脑瘫患儿若能早期诊断、早期治疗，除个别严重病例外，可达到治愈或正常化。Holt等［21］研究发现，早期干预治疗有利于患儿认知功能的发育。Snider等［22］研究证实，干预对患儿具有潜在的有利影响。国内黄真等［6］研究发现，对87例可疑脑瘫高危儿和脑瘫患儿进行早期干预和康复治疗，最终65例可疑脑瘫高危儿全部恢复正常，说明高危儿早期干预可以降低脑瘫后遗症的发生，对脑瘫进行早期康复可达到治愈的效果。早期干预的有效性与神经系统的可塑性有关。神经可塑性理论认为，神经功能的恢复分为两种情况：①受损神经并未死亡，可直接恢复功能。②受损神经死亡后，中枢神经细胞突触的再生，树突的“发芽”以及突触阈值的改变机制，在中枢神经内重新组织一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组，表现为皮质局部功能重建或者远处相近的皮质区执行其功能［23］。一般认为脑的高可塑性发生时期主要在预产期前的2～3mon到出生后6～8mon之间［24］。出生后6mon内大脑处于迅速生长阶段，损伤也处于初级阶段，异常姿势和运动尚未固定，因此，抓住婴儿大脑发育的关键期，通过使用神经营养因子类物质和促进神经细胞代谢类物质使损伤的脑细胞修复和再生，同时给予足够的运动和感觉刺激促进脑细胞的发育和髓鞘形成等作用，纠正异常姿势，建立正常运动模式［25］。也有研究［26］证实，功能恢复训练和学习新的功能在中枢神经系统损伤的早期是很重要的。故在脑损伤的早期给予尽早的康复治疗，可使受损大脑得到最大程度的恢复。

总之，超早期和早期治疗脑瘫高危儿对患儿综合能力的提高，肌张力的改善及异常姿势的纠正，头部影像学改变都有较好的疗效。2组对比，超早期组疗效较早期组更为明显，说明早期干预开始治疗的时间越早，疗效越好，值得临床借鉴和进一步研究。由于我们的课题在一家市级医院进行，因此，抽样方式存在选择性偏倚，同时由于时间、科研水平及条件有限，导致观察病例数不足，评分存在主观性，缺少长期疗效观察等不足。因此，研究尚需今后进行大样本临床实验及长期跟踪调查，以便更好地指导临床工作。

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