海上事故调查方法探析＊

林兴乐

（上海海事局，上海 200086）

国际海事组织（IMO）一直致力于在国际上建立一种通行的海上事故调查方法，以为各国海事调查提供统一的指导，其先后通过了《国际海事调查规则》（IMO A.849（20））、《国际海事调查规则修正案》（IMO A.884（21））等决议案，以及最新的被纳入1974年SOLAS公约新增条款第XI——1／6条中予以强制实施的《海上事故和事件安全调查国际标准和推荐做法规则》（MSC.255（84））（以下简称《事故调查规则》）。

根据2010年1月1日起生效的《事故调查规则》第2.11款的规定：海上事故调查包括对证据的收集与分析，确定引发因素和提出必要安全建议。因此，本文所探讨的海上事故调查方法将主要从这三个方面展开。

一、证人询问与证据资料的收集分析

（一）对证人进行询问的及时性

询问事故见证人通常是海上事故调查的最有效方法。在海上事故发生以后，立即开展事故调查，及时的询问事故有关见证人，尽量少耽搁时间是非常重要的。具体是因为：（1）见证人亲身经历海上事故的发生过程，从而知晓事故的直接起因；（2）事故的见证人可能在短的时间内就分散了；（3）对见证人查询得越早，他们对事故的记忆就越清晰。

《事故调查规则》第12.1款规定，“海上安全调查若需要海员提供证据，须尽实际可能早的进行”。这一条款的规定既符合该规则对保护海员人权提出的新的理念要求，而对事故调查而言，也有利于证据收集的准确性，以及防止海员串供等现象的发生。

同时，该规则要求公约签署国须确保其国内法做出规定，使进行海上安全调查的调查员能够登船，询问船长、船员，及任何其他有关人员，以及为海上安全调查获取证据材料。对于国内法而言，调查员能够登船的权利也自然包含着对调查时间及时性的要求。

（二）书面证据资料的收集

对于海上事故调查而言，如何能在有限的时间内全面并合理的收集涉及船舶与船员等细节的各类书面证据资料也是查找事故原因的重要内容。1997年11月国际海事组织通过的《国际海事调查规则》决议案附件即《帮助调查员执行规则导则》对海事调查过程中需要收集的证据资料做了详细规定，可分为以下两个部分：

1.在所有情况下通常需要的资料（共10项）：包括船舶细节（如船名、船舶长宽、主机细项等）；船上文件（如船舶登记证书、航海日志、船员资格等）；航次细节（如货物详情）；事故相关人员细节（如该船员职务证书、休息时间、有无饮酒等）；海况、天气与潮汐；事故细节（如事故发生的时间、失误运作等）；事故发生后的救助情况；机舱车令与外部资料等。

2.特定案例中需要的附加资料：《帮助调查员执行规则导则》中对着火爆炸、碰撞、搁浅、沉没、污染等五种特定案例中要附加收集的一些资料提出了具体要求。例如在碰撞事故中需要附加掌握的资料包括：当地或其他特别的航海规则；因第三艘船、浅水或狭窄航道、航标、浮筒等造成的操纵受阻；影响视力或听力的环境（如太阳光线，风力，船上噪音）；地理标绘；两船相互作用的可能性；另一艘船的船名、IMO编号、国籍以及其他细节。

最新生效的《事故调查规则》（第16.1.2.1与16.4.2款）也对海事调查所需收集证据的范围做了一定要求，但仅仅是一种框架性的。因此，对于海事调查人员而言，应当在上述规则范围内，具体依据《帮助调查员执行规则导则》规定的内容，收集与事故有关的书面资料。

（三）实物证据收集与文件复制

在海事调查中，有些用于鉴定的证据需要将实物拿到手，而有些证据文件则仅需复制即可。海事调查人员应当遵循有关决议要求，根据事故调查需要对不同类型的证据采用不同的方法。

《帮助调查员执行规则导则》第3.1款对实物证据收集方法做了必要规范，如在范围上，可能需要收集的实物证据通常包括油、油漆、修皮、设备、某结构的碎片等；采集上，在实物证据移动前，应首先进行现场拍照等措施；储存上，应将实物放在合适的容器中，防止实物证据发生变样，影响后续的鉴定等。

而对于不需要提走实物或进行样本采集的证据，《事故调查规则》对其收集方法也做了一定的规范，规则第22.1款中指出，海上安全调查国不应为收集证据而不必要地扣留船舶或从船上取走文件原件或设备，除非对事故调查有绝对必要。在可行时，调查员应只需复制文件。［1］

（四）航行数据记录仪（船用黑匣子）

船舶航行数据记录仪是一种专门用于实时记录船舶航行数据的仪器，在海上事故发生以后，仪器中记录的数据对查找事故原因有着不可替代的作用。正是基于此，国际海事组织已通过修改SOLAS公约对船舶航行数据记录仪的安装与使用标准做出了强制性规定。

《事故调查规则》对航行数据记录仪中的资料收集也进行了具体规定，规则第22.3款中要求：“进行海上安全调查的调查员应有效地使用所有记录的数据，包括航行数据记录仪，如已安装。航行数据记录仪应提供给进行海上安全调查的调查员或所指定的代表以供其下载。”因此，在海上事故发生以后，事故调查员应及时对航行数据记录仪中的数据进行下载与分析，并将仪器提供的证据资料作为查找事故原因的主要依据之一。

（五）证据分析

对调查前期所收集的有关证据资料进行分析是确定海上事故引发因素的前提，海上事故证据分析方法主要包括具体分析方法与综合分析方法。

1.具体分析方法。具体分析方法主要是指要结合每项证据的具体内容和特点鉴别该证据本身的准确性。对所收集到的事故有关证据进行鉴别主要从以下几个方面进行具体分析：（1）有关人员是否因动机不良提供虚假证据；（2）有关人员是否因生理、认识上的不足提供不准确证据；（3）是否会因环境特点与环境变化造成证据失实；（4）传来证据在传述中有无错误；（5）是否因调查人员在工作上的原因造成证据上的差错等。

2.综合分析方法。综合分析方法指除了要对证据本身进行分析外，还要与其他证据进行比照，综合分析。在对证据进行综合分析的过程中，海事调查人员要合理揭示证据与证据之间，证据与事故之间的客观实际联系，准确形成反映事故发生过程的证据链，查找证据与证据间、证据与事故间存在的矛盾，反对主观的臆断，判明能够确定事故引发因素的证据。［2］

在运用有关方法对事故证据进行分析的过程中，要依据证据的采用标准即客观性标准、关联性标准、合法性标准进行，以准确查找到海上事故的引发因素。

二、海上事故引发因素的确定

《事故调查规则》第2.12.5款中指出，对引发因素的分析和评论，包括任何机械因素、人的因素和组织因素。因此，在对事故有关证据进行分析的基础上，下一步要确定该事故在根源上由何因素引发，从而为提出相关海上安全建议、预防类似事故的发生奠定基础。

（一）机械因素

在已发生的海上事故中，许多是由船舶机械故障、造船技术缺陷等技术因素直接导致的，如1978年Amoco Cadiz重大油污事故中，明显的舵机故障与恶劣天气影响是事故主要原因，因此该起事件发生以后，有人建议应在船舶上设置备用舱机。而1989年的Exxon Valdez号油轮在美国阿拉斯加沿岸发生严重溢油事故，美国政府基于造船技术缺陷的考虑，随即出台了《1990年油污法》，规定油轮必须具有双层船壳。［3］

现实中，属于机械因素的潜在缺陷主要包括船舶材料缺陷、设计缺陷、设计错误、工艺失误、磨损与破损、锈蚀等。而这些缺陷是一般技术人员和用常规方法无法发现的。因此，在海上事故调查过程中，吸收特殊专业技能人员加入调查、听取专家意见以及通过实验室或水池实验等方法都是发掘事故机械因素隐患的重要途径。

（二）人为因素

国际航运界探讨海上安全问题，以往都是从技术、工艺等角度来促进安全和减少事故，但是，技术改进后，海上事故仍然继续发生，加拿大运输安全委员会（TSB）、Cormer、英国保赔协会和Bryant等各种机构研究表明，各类海事涉及人为失误的百分比如下：（1）84%－88%的油船事故；（2）79%的拖带船舶搁浅事故；（3）89%－96%的碰撞事故；（4）75%的触碰事故；（5）75%的火灾和爆炸事故。这一现象促使了《国际海事调查规则修正案》的出台。该决议正文包含两个附件：人为因素专辑与调查人为因素导则，其目的是通过关注及纠正不合理的人为因素预防海上事故。

而新通过并生效的《事故调查规则》第21.2款提出：海上安全调查国应确保国内有适宜的框架，确保海上安全调查中遵循的方法与经修订的IMO A.884（21）号大会决议中所建议的相一致。因此，人为因素调查是整个海上事故调查的核心。

根据《国际海事调查规则修正案》有关内容规定，调查人为因素的方法包括以下6个步骤：（1）收集发生事故的资料；（2）确定事故发生的过程；（3）确认不安全操作／决策和条件；（4）确认失误和违章的类型；（5）确认事故的潜在因素；（6）确认潜在的安全问题并制定安全措施。［4］

其中，步骤（1）要保证关键性的信息不被忽视和遗漏；步骤（2）主要是通过步骤（1）中收集到的资料分析演变过程和当时环境；步骤（3）是利用收集到的资料确定事故因素，如不安全的操作、判断和条件等；步骤（4）是对确定为不安全操作和判断分类，如是属于一般性的差错失误还是违法举措；步骤（5）的要点是发现不安全操作、判断和环境后面的各种潜在性要素；步骤（6）要求确定潜在的安全问题，并根据已经确定的潜在因素，提出安全操作建议。

（三）组织因素

组织因素是人为因素的一种延伸因素，《国际海事调查规则修正案》根据海上运输的特点，将海上事故中影响人行为的各种因素分为六种具体因素（见图1），而组织因素是其中之一。

图1 海上事故中影响人行为的六种因素

具体而言，组织因素主要涉及任务与职责的分配；船员组成；配员水平；工作负荷；程序与航行命令；船上监督和管理；船上培训与训练组织以及团队等。对于调查人员而言，涉及组织因素的引发因素确认方法与人为因素调查步骤相一致。

（四）环境因素

在海上事故引发因素中，如气象及洋流等一些外部的环境因素也起着重要作用。因此，在对海上事故进行调查过程中，若天气或水面状况可能是影响因素之一，要向气象部门等收集关于海事区域当时的气象、潮汐及海面高度等方面的资料，并进行分析，最后综合其他上述因素准确查找出事故主要原因。

三、海上事故安全调查报告

对于海上事故调查而言，其最终目的不是为划分过失或确定责任，而是防止以后发生类似的海上安全事故。因此，进行海上事故调查的国家应在对事故进行调查的基础上，出具完整和详细的调查报告，分析事故引发因素，确认事故调查结果，并对其他国家提出预防类似海上事故的安全建议。

新生效的《事故调查规则》对海上事故安全调查报告有关内容进行了专章规定，主要涉及报告内容的构成、起草审议与提交公布等。

（一）海上安全调查报告的内容

《事故调查规则》第2.12款对海上安全调查报告的主要内容做了详细介绍，包括：（1）事故基本事实概述；（2）船舶安全管理证书所列国家等情况；（3）船舶与船员详细事宜；（4）海上事故与事件详细陈述；（5）引发因素分析与评论；（6）安全调查结果的讨论，含问题确认与调查结论；（7）未来安全建议。

在海上安全调查报告的主要构成内容中，第（5）（6）（7）是核心要素。海上事故调查国及其调查员在报告中首先要对引起事故的引发因素进行分析，确定机械因素、人为因素以及组织因素等在造成事故发生中的作用，对引发因素的分析与论证过程也应包含在报告当中。在调查结果的讨论与调查结论上，调查国及其调查员应在对引发因素进行分析基础上，明确阐明造成该起事故的决定性因素。未来安全建议也是海上事故调查报告的重要内容，未来安全建议应是事故调查国针对事故引发因素提出的具体对策，并且这些建议应经过合理可行的论证。

（二）报告草案的起草与审议

《事故调查规则》对海上事故安全报告的起草与审议程序做了规定，根据规则第13章有关条款的规定，海上安全调查国负责起草海上安全调查报告。当被要求时，还须向有重大利益国家递交草案供其提出意见。重大利益国家须在30天或双方同意时间内对报告草案提出意见，安全调查国在准备最终报告前，审议所提意见。如上述时间内未收到该意见，安全调查国则可开始独立完成该报告。

在海上事故发生以后，通常由船旗国或沿岸国作为安全调查国对事故进行调查。但《事故调查规则》同时赋予了与事故有重大利益关系的国家在海上事故调查中所享有的参与事故调查权利，包括与其他国家通过协议确立安全调查国、派员参与调查过程以及未达成协议时，独立进行调查的权利。重大利益国在海事调查中的性质与地位决定了其有权对调查报告提出自己的独立意见，以维护自身利益。因此，安全调查国在最后起草事故调查报告的过程中，应当依据规则程序要求，听取并吸收重大利益国家提出的合理见解，保证调查报告内容的公正性。

（三）海上事故安全调查报告的提交与公布

海上事故安全调查报告作为确认事故调查结论的最终文本，应尽可能的提交国际海事组织或向其他国家公开，通过为相关公约制定提供安全信息以及为其他航运国家提出具体安全建议等方式，发挥报告在预防类似海上事故中的作用。

根据《事故调查规则》第14.1款与14.2款的规定，涉及非常严重海上事故时，海上安全调查国须向国际海事组织提交海上安全调查报告的最终文本。涉及不是非常严重的海上事故或海上事件时，只有报告中含有的信息可防止将来的海上事故或海上事件或减少其严重性时，其最终文本才须提交给国际海事组织。

通常而言，严重海上事故或造成了大量人员伤亡，或对环境造成了极大的破坏，国际影响力大，教训较为深刻，并可能包含预防未来事故的大量安全信息，因此调查国须向国际海事组织提交详细完整的调查报告。而一般海上事故主要由船舶驾驶人员的疏忽或未遵守相关航行规则等造成，其反映的安全信息早已被航运界或国际海事组织所认可，因此调查国只有认为报告中含有未发现的可用于防止未来海上事故的安全信息时，才须向国际海事组织提交该报告。

此外，海上安全调查国还须在向公众及航运界提供海上安全调查报告的最后文本，或当报告由其它国家或国际海事组织公布时，协助公众及航运界获取调查报告的细节。调查国通过公布调查报告文本或协助获取报告细节，可帮助其他国家从报告中查阅事故引发因素与安全建议，为各国航行安全提供有价值的信息。

［1］浦宝康.海上事故调查规则（第2版）［M］.大连：大连海事大学出版社，2009：99.

［2］付玉慧.海事调查与分析［M］.大连：大连海事大学出版社，2010：112－117.

［3］林晓新.谈油轮结构的发展和单壳油轮淘汰及影响［J］.珠江水运，2007，（4）：13.

［4］中华人民共和国海事局.水上交通事故调查概论［M］.大连：大连海事大学出版社，2004：158－162.