变应性支气管肺曲霉病1例报道

孔德凯

云南省昆明市东川区第一人民医院急诊科，云南 昆明 654100

变应性支气管肺曲霉病1例报道

孔德凯

云南省昆明市东川区第一人民医院急诊科，云南 昆明 654100

目的：分析1例变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）的诊断和治疗过程，提高医务人员对ABPA的认识减少漏诊、误诊。方法：回顾性分析2011年4月28例ABPA病例的诊治进行研究。结果：患者ABPA诊断明确，抗真菌、平喘治疗效果明显。结论：ABPA临床症状及影像学无特异性，易于误诊、漏诊，抗真菌、平喘是治疗ABPA的有效措施，早期诊断、早期治疗能改善患者预后。

变应性支气管肺曲霉病；诊断；治疗

变态反应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是一种以机体对寄生在气道中的曲霉（主要是烟曲霉AspergilluS FumigatuS，Af）发生超敏反应为特点的过敏性肺病，临床上表现为慢性喘息，咳嗽咳痰，胸部影像学可见一过性肺部浸润影和支气管扩张。是肺曲菌病较为独特的一种临床类型［1］。可导致支气管扩张，最终形成肺间质纤维化，肺功能呈不可逆损害，最终因呼吸衰竭、心力衰竭死亡。故早期诊断，及时治疗对患者的预后及转归有重要意义［2］。本文回顾分析2011年4月诊治的1例ABPA的诊治情况进行分析，旨在提高对该病的认识及诊治水平。

1 病例介绍

患者，男，48岁，农民，因“咳嗽、喘息6年，加重3个月”来我院就诊，患者有高血压病史8年，只服用硝苯地平缓释片30mg／d，血压波动于120～150／70～90mmHg。半年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，痰量多，每天30～50m l左右，伴喘息、呼吸困难，无发热、胸痛、咳血，无低热、盗汗。2011年4月28日院外胸部CT报告：右上肺前段、下叶背段，左肺下叶散在炎性病变及多发性空洞阴影（见图1）。诊断“肺部感染”，给予哌拉西林他唑巴坦、夫地那酸抗菌治疗，甲泼尼龙、多索茶碱平喘治疗，症状无明显好转入我院治疗。门诊以“支气管哮喘，双肺感染”收住院。入院查体：神智清楚，口唇紫绀，全身浅表未触及淋巴结肿大，胸廓无异常，双肺呼吸音粗，双肺布满哮鸣音。心率87次／min，律齐，全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。血常规：血常规示白细胞计数10.15×109／L，中性粒细胞比例70.8%，嗜酸性粒细胞比例15%；PPD皮试阴性、真菌G试验阴性，血ANCA阴性，大便寄生虫（－）；血清总IgE＞4500 U／m L，痰涂片未查到抗酸杆菌，肺功能示：FEV1／FVC 67.5，FEV1（实）／FEV1（预）48，FVC（实）／FVC（预）70.1；支气管舒张试验阳性，纤维支气管镜示支气管腔内未见明显异常，右上叶活检提示为慢性炎症，较多嗜酸性及中性粒细胞渗出。支气管肺泡灌洗液培养见曲霉菌。调整诊断为：变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）。给予伏立康唑0.2g／次，每日二次，口服抗真菌。甲泼尼龙40mg／d、多索茶碱0.2g／d静脉滴入，沙丁胺醇1mg＋布地奈德1mg雾化吸入平喘。治疗一周后随患者喘息好转后将甲泼尼龙改口服20mg／d，后逐渐减量停用，喘息症状明显好转后停用多索茶碱、沙丁胺醇、布地奈德，改用舒利迭雾化吸入，每日二次，继续服用伏立康唑治疗，8周后患者咳嗽、喘息明显好转，血常规示白细胞计数6.5×109／L，中性粒细胞比例57.8%，嗜酸性粒细胞比例6.5%；血清总IgE为900 U／mL，复查胸部CT：双肺病灶较前吸收。肺功能示：肺功能示：FEV1／FVC 86.5，FEV1（实）／FEV1（预）74，FVC（实）／FVC（预）81，未见异常。治疗效果明显，建议回家继续服用伏立康唑、雾化舒利迭治疗。继续门诊随访。

2 讨论

ABPA最常见于哮喘和囊性纤维化的患者，ABPA在哮喘患者中的患病率为12.9%［3］，在严重哮喘患者中的患病率为39.0%［4］。曲霉菌是引起ABPA的主要病原菌，尤以烟曲霉最多见，其他还有黄曲霉、黑曲霉、构巢曲霉等。ABPA的发病机制是机体对曲霉菌产生过敏反应，曲霉菌抗原刺激机体产生IgE和IgG抗体，引起Ⅰ型、Ⅲ型变态反应和细菌介导的Ⅳ型变态反应。临床症状有发作性气喘、咳嗽咳痰、发热、咯血、胸痛等。

目前，ABPA诊断标准国外较多，国内参照陈灏珠主编的实用内科学第13版诊断标准［5］：①发作性支气管哮喘；②周围血嗜酸性粒细胞增多；③血清IgE升高；④肺部X线片或CT示肺游走性浸润灶（目前或过去）；⑤经纤支镜吸出分泌物涂片有曲霉菌丝，或培养有曲霉菌生长；⑥中心型支气管扩张。符合上述①、②、③、④、⑤条者诊断为血清IgE增高的ABPA（ABPA－S）；符合上述①、②、③、④、⑤、⑥条者诊断为ABPA伴中心型支气管扩张（ABPA－CB）。从本例患者的临床症状及实验室治疗可以看出符合上述①、②、③、④、⑤条者诊断为血清IgE增高的ABPA。

ABPA常见于有过敏体质的哮喘和囊性纤维化患者，在西方国家，ABPA在哮喘患者中的发病率为3.7%～11%［6］。该病在临床上并不多见。临床症状无特异性。影像学表现多种多样，极易误诊。Agarwal［7］报道，在哮喘人群中，ABPA发病率约有13%。因为多数ABPA的患者可能症状很轻微或没有临床症状，所以不论哮喘的严重程度和控制水平如何，都应当注意排除ABPA。ABPA在诊断过程中应与曲霉过敏性哮喘，肺结核，社区获得性肺炎，嗜酸细胞性肺炎，支气管中央肉芽肿病和Churg－strauss综合征相鉴别。1971年，McCarthy等确诊111例ABPA患者，患者的过去误诊例次，依次为肺炎（包括感染性和过敏性）66例，结核33例，支气管扩张21例，癌3例，气胸3例，肺心病1例。该患者外院胸部CT报告：右上肺前段、下叶背段，左肺下叶散在炎性病变及多发性空洞阴影。诊断“肺部感染”，由于胸部CT有多发空洞，考虑合并阳性菌感染，故给予哌拉西林他唑巴坦、夫地那酸抗菌治疗。同时患者有喘息，肺部有哮鸣音，肺功能支气管舒张试验阳性，考虑肺部感染合并支气管哮喘，故给予甲泼尼龙，多索茶碱平喘治疗，症状无明显好转。到我院后，患者咯棕色痰、喘息、结合胸部CT考虑ABPA，进一步行血清LgE，气管镜检查，并排外嗜酸细胞性肺炎，免疫性血管炎和Churg－strauss综合征确诊。

图1 图A、B：治疗前胸部CT的变化；图C、D：治疗8周后CT的变化

图2 右上叶活检提示为慢性炎症，较多嗜酸性及中性粒细胞渗出（E：HE×100；F：HE×400）.

目前ABPA仍是一种潜在的致死性疾病，可发展为支气管扩张及肺间质纤维化，因此，及早诊治对患者的预后及转归有重要意义。Patterson等［8］报道早期治疗可以避免疾病恶化，未经治疗的病人最终发展为支气管扩张及肺间质纤维化，导致肺功能不可逆地改变。ABPA的治疗主要有两个方面：使用糖皮质激素抑制免疫反应和使用抗真菌药物清除曲霉［8］。糖皮质激素多主张口服甲泼尼龙，总疗程持续6～12个月［9］。目前认为ABPA的发生与气道内真菌持续存在有关，加用抗真菌药物可清除支气管内真菌、减轻炎症反应、降低激素的用量并改善肺功能［10］，抗真菌药临床上曾应用两性霉素B、制霉菌素和酮康哇等治疗ABPA，但是均因无法证明其肯定疗效或因药物本身严重不良反应而放弃［9］。目前主张应用伊曲康哩治疗ABPA也存在质疑［11］。研究表明，长效β2受体激动剂和糖皮质激素已被证实在分子水平有相互协同作用［12，13］。皮质激素可增加平滑肌细胞β2受体的数量，而长效β2受体激动剂可使激素受体活化，从而对激素分子更为敏感。因此舒利迭既有抗炎又有持续扩张支气管的作用，且在疗效上互补，其两种药物的联合应用较单用吸入糖皮质激素或单用吸入β2受体激动剂明显有效［14］。因此，本例患者短期给予甲泼尼龙控制哮喘后给予舒利迭雾化吸入，效果明显，避免了长期全身运用皮质激素的副作用。但仍需大样本进一步证明。伏立康唑是新一代三唑类抗真菌药物，抗菌谱广、抗菌力强，口服片剂生物利用度约为95.0%，在组织内分布广，呈非线性药代动力学特征。有试验表明，伏立康唑对多种致病真菌均有效，对曲霉菌属的抗菌活性尤为显著［15－16］。不良反应少；常见不良反应为视觉障碍，一般表现为与剂量相关的视力障碍，如对光反应敏感，有光刺激感或视力模糊，发生率约为8.0%～10.0%［17］，但均为一过性，停药后，可以完全恢复。本例患者给予伏立康唑口服治疗，病灶吸收明显，而且无不良反应。

［1］HopeWW，Walsh TJ，Denning DW.Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis［J］.Lancet Infect Dis，2005，5（10）：609－622.

［2］吴滨，赵荣娟，毛洪刚等.肿块型变应性支气管肺曲霉病1例并文献复习及讨论.临床肺科杂志，2011，16（9）：1478－1479.

［3］龚瑾.19例变态反应性支气管肺曲霉菌病临床分析［J］.老年医学与保健，2008，14（4）：33－34.

［4］徐凌，蔡柏蔷，徐凯峰等.变态反应性支气管肺曲菌病23例分析［J］.中华内科杂志，2007，46（3）：208－211.

［5］张敦华.支气管－肺真菌病.陈灏珠，主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2009，1688－1693.

［6］Shah A，Maurya V，Panjabi C，et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosiswithout clinical asthma caused by Aspergillusniger［J］.Allergy，2004，59（2）：236－237.

［7］Agarwal R.Allergic bronchopulmonary aspe rgillosis［J］.Chest，2009，135（3）：805－826.

［8］Kumar R.Mil D.Mode rate，and seve re f orms of all ergi cbronchopulmonary aspergillosis：a clinical and serologic evaluation.Chest，2003，124（7）：890～892.

［9］Homson JM，Wesley A，Byrnes CA，et al.Pulse intravenousmethylprednisolone for resistantallergie bronchopulmonary as pergillosis in cystie fibrosis.Pediatr Pulmomol.2006，41（1）：164－170.

［10］Wark PA，Hensley MJ，Saltos N，et al.Anti－inflammatory effect of itraconazole in stable allergjc bronchopulmonary aspergillosis：a randomized controlledl［J］.Allergy Clin Immunol，2003，111（8）：952－957.

［11］Agarwal R，Gupta D，Aggarwa lAN.et al.Allergic bronehopulmonar aspergillosis：lessons from 126 patients attending a chest clinic in North India.Chest 2006；130（4）：442.

［12］袁玉如，何太灵，梁斌苗等.舒利迭治疗中、重度支气管哮喘患者临床疗效分析.四川大学学报（医学版），2005；36（6）：912－913.

［13］Bpusquet J，Jeffery PK，Busse WW，et al.Asthma.From bronchocon striction to airways inflammation and remodeling.Am J Respir Crit Care Med，2000；161（5）：1720.

［14］林国娟，何李佳，舒利迭吸入治疗缓解期COPD的临床分析.临床肺科杂志，2012，17（4）：738－739.

［15］黄文荣，邵青，李红华等.伏立康唑＋卡泊芬净联合治疗血液病患者侵袭性肺部曲霉菌属感染［J］.中华医院感染学杂志.2010，20（9）：1310－1312.

［16］吴洁，贾艳红，赵微等.伏立康唑治疗28例肺曲霉菌病的临床观察.中华医院感染学杂志，2011，21（22）：4804－4806.

［17］孟现民，张莉.伏立康唑药物相互作用与处理对策.中国新药与临床杂志，2009，28（6）：415－419.

R563

A

1007－8517（2013）19－0118－03

2013.08.15）