产程中合理性综合性干预的疗效观察

龚坚 韦育红

临床上相当部分足月妊娠产妇住院时仅出现临产先兆，不规则的宫缩痛和待产焦虑的煎熬，严重地影响产妇的情绪，导致产妇主观原因上的难产，从而明显地增加了剖宫产率。剖宫产虽然是一种较安全的手术，但可增加各种并发症和后遗症，有时甚至可危及母婴生命［1］。近几年，剖宫产率在我国许多医院均呈上升趋势，但新生儿窒息率和围产儿病死率并未相应下降［2］。随着围产医学的发展，科学地管理产程，产程中实施合理性综合性干预仍是保护母婴安全、提高围产期保健水平的有效措施之一［3］，同时也可以提高计划分娩成功率。本研究2010年6月-2012年12月对要求阴道分娩的单胎头位足月初产妇在产程中实施合理性综合性干预，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月-2012年12月在广西贵港市中西医结合骨科医院待产、要求阴道分娩的单胎头位足月初产妇400例，年龄21～35岁，骨盆内外测量正常，无头盆不称，无产科和内外科合并症，37≤孕周≤42周，B超提示胎盘成熟度≥Ⅱ级，胎儿体重2500～3500 g，宫颈成熟度评分≥8以上，宫口开大2～3 cm，无宫缩或不规则宫缩。按抽签法随机分成干预组和对照组各200例。两组的年龄、孕周、胎儿体重、宫颈Bishop评分等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组产妇的年龄、孕周、胎儿体重、文化程度的比较（例）

1.2 方法

1.2.1 干预组 （1）人工破膜：上午 8：00～10:00 时开始人工破膜，破膜时抬高臀部，在宫缩间歇期进行，以手指做引导，用针尖刺破羊膜囊，手指停留在宫颈口处，让羊水缓慢流出，注意观察羊水的性质和有无脐带脱垂，无异常后再抽出手指，放平臀部（;2）静推安定：人工破膜后接着缓慢静推安定10 mg，观察1 h，宫缩乏力者静滴缩宫素加强宫缩，缩宫素配成0.5%浓度，开始时8～10滴/min静滴,根据宫缩情况调节滴速,最快不能超过 40滴/min，要有专人观察；（3）肌注盐酸曲马多：宫口开大＞3 cm后，肌注盐酸曲马多0.1 g，减轻疼痛；（4）徒手扩张宫颈：当宫口开大6～7 cm时，宫颈内口软且松弛，无宫颈水肿或瘢痕者，在有效的宫缩下，检查者用食指和中指放在宫颈口两侧边缘，每当宫缩时将宫颈往上推并向两侧扩张，同时嘱产妇向下屏气用力，施用腹压，连续此动作3～5次；（5）徒手旋转胎头：宫口将近开全时，胎头颅骨无重叠，胎头双顶径在坐骨棘水平以下，发现枕横位或枕后位者，行徒手旋转胎头术，纠正成枕前位后嘱产妇向下屏气用力，施加腹压2～3次促使胎头固定;（6）适时饮服独参汤：宫口将近开全时给独参汤饮服。

1.2.2 对照组 采用单纯等待自然分娩，如有宫缩乏力者同样给予静脉滴注缩宫素，浓度和滴速同于干预组。

1.3 观察指标 待产时间、各个产程时间、平均住院时间、阴道分娩率、剖宫产率、计划分娩成功率（白天分娩）、计划分娩失败率(夜间分娩)、产后出血率等指标。判定指标的方法：产后出血量采用容器计算法和称重法计算，胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者为产后出血；待产时间：住院后至正式临产所需要的时间；计划分娩成功率(白天分娩)指在白天时间内即20：00之前结束分娩者；计划分娩失败率(夜间分娩)：指20：00以后分娩者；潜伏期延长：从规律宫缩至宫口开大3 cm所需的时间＞16 h者；宫颈评分方法：按Bishop宫颈成熟度评分方法评分［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组待产时间、各个产程和住院时间情况的比较干预组的待产时间、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间和平均住院时间较对照组明显缩短，两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 两组待产时间、各个产程时间和住院时间的比较

2.2 两组潜伏期延长和计划分娩成功情况、分娩方式及产后出血情况的比较 干预组的计划分娩成功率（日间分娩率）、阴道分娩率较对照组明显提高，两组差异有统计学意义（P＜0.01）；干预组的潜伏期延长率、计划分娩失败率（夜间分娩率）、剖宫产率和产后出血率较对照组明显降低，两组差异有统计学意义（P＜0.05 或＜0.01），见表 3。

表3 两组潜伏期延长、计划分娩成功、分娩方式、产后出血情况的比较［n(%)］

3 讨论

3.1 产程中合理性综合性干预可以预防潜伏期延长 第一产程历时较长，对宫缩的疼痛往往产生焦虑、恐惧心理，影响休息，体力消耗大，易致宫缩乏力导致产程延长，宫颈扩张缓慢甚至水肿。第一产程中又以潜伏期最长，潜伏期延长必定影响到各个产程的进展，导致产程延长［5］。潜伏期延长常见的因素除了与精神因素和胎儿体重及头盆不称相关之外，还与临床上对产妇待产无限制的等待以及潜伏期的盲目观察、产妇精神焦虑和长时间腹痛的折腾有密切关系。有些甚至把原发性宫缩乏力误认为假临产，以导致潜伏期延长，最终导致难产发生率增加［6］。潜伏期延长是头位难产中的常见因素，它可使产妇疲劳，产程延长，手术产机会增加，对母婴影响较大。本资料的对照组剖宫产率明显增高，除与临床上的宫颈评分已成熟的产妇待产时间过长，长时间的不规则宫缩疼痛的煎熬，使产妇精神过度紧张，体力过度倦怠，易引起宫缩乏力外，还与对原发性宫缩乏力的发现和处理不及时有一定的关系。

3.2 产程综合性干预中人工破膜联合静推地西泮的作用人工破膜术是一种用人工的方法使胎膜破裂，是产科常用的引产和催产方法之一［7］。临床上常在宫口开大>3 cm时才进行。本资料的人工破膜术是在特定的条件下和特定的时间内才进行的。特定的条件：经检查胎儿已成熟，宫颈已成熟，评分在≥8分尤其9分以上，宫口开大2～3 cm，但住院时只出现临产先兆的产妇；特定的时间：即上午8：00～10：00时进行人工破膜。利用人工破膜后羊水流出,子宫容量减少，子宫肌纤维缩短，肌张力增加,宫腔内压力增高，胎头下降，胎头对宫颈的压力加强，发动宫缩并使宫缩加强。接着静推地西泮，由于地西泮除了具有镇静、催眠作用外，还能减少产妇待产时紧张恐惧心理导致的体内儿茶酚胺分泌过多，减轻其对子宫收缩的抑制作用，另外具有较强的肌肉松弛作用，能选择性地使宫颈肌纤维松弛，解除宫口痉挛，促进宫口扩张，同时破膜后胎头下降，宫颈压力增强，反射性地使体内前列腺素增多，刺激宫颈神经丛,反射性地使催产素释放，从而加强宫缩［8］，因此两者联合应用能使宫口扩张和先露下降，启动宫缩并加强宫缩，促进产程进展的作用。

3.3 产程中综合性干预的优越性 本资料产程中进行综合性干预最突出的优势是人工破膜术选择上午8：00～10：00时进行，接着静推地西泮，利用胎头下降和宫口的进一步扩张，诱发宫缩和加强宫缩，促进产程进展，明显地缩短了待产时间即临产时间和住院时间。根据宫缩情况，出现宫缩乏力者及时静滴缩宫素，预防了潜伏期延长导致的产程异常和胎儿及新生儿窒息；宫口开大3 cm后，肌注盐酸曲马多，盐酸曲马多与地西泮配伍有协同镇静和镇痛作用，可减轻产妇紧张与疼痛，对加速宫口扩张、促进产程进展有较好的协同作用；同时根据产程中的情况进行有序的综合性干预如宫颈扩张术和徒手旋转胎头术，使产程顺利进展；另一个比较突出的优势是适时即宫口将近开全时给以独参汤饮服，不宜过早也不宜过迟，过早产妇兴奋性增高，痛阈降低，过迟会影响效果［9］。利用人参可兴奋神经系统，提高能量代谢和机体的抗疲劳和抗缺氧能力［10］，提高产妇元气，促进胎儿娩出，明显提高阴道顺产率，降低剖宫产率及产后出血率。临床上足月产妇宫颈评分已成熟住院时仅出现临产先兆，如无限制地等待自然分娩，不规则的宫缩痛和待产焦虑的煎熬，会严重地影响产妇的情绪，导致产妇主观原因上的难产，从而明显地降低阴道分娩率，增加剖宫产率。因此对这类的产妇产程中实施合理性综合性干预可以缩短待产时间和各个产程时间及平均住院时间，提高计划分娩成功率，人为地调节分娩时间，使其能在人们精力充沛、人力、条件等都比较好的白天时间内进行分娩，减少了在人力比较少、产妇比较疲劳的晚间分娩，有利于分娩的监护和处理，能及时发现和处理意外，提高分娩的安全性。其方法简单、有效、安全、不需庞大的人员队伍，值得临床尤其基层医院的推广应用。

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