择期冠状动脉介入术后氯吡格雷抵抗现象的临床观察

吴艳

抗血小板治疗支架内血栓以及经皮冠状动脉介入术后微栓塞预防的重要手段之一。氯吡格雷是继阿司匹林之后的抗血小板药物，目前已被广泛应用于防治与高血小板聚集率状态有关的心脑血管病和闭塞性血管疾患，并能有效降低心血管缺血性事件的发生[1-3]。近年的研究表明，接受冠状动脉介入手术的病人中，氯吡格雷药物的抗血小板作用有个体差异的情况，一部分病人甚至出现氯吡格雷的抵抗现象。本文将利用流式细胞术探讨南昌市第二医院冠状动脉介入手术患者的氯吡格雷抵抗现象。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1-12月行择期冠状动脉介入术患者，其中男性48 例，女性12 例，平均年龄(64.1±5.2)岁，急性心肌梗死患者8 例，不稳定型心绞痛患者43 例，稳定型心绞痛患者9 例。

1.2 方法

1.2.1 流式细胞术测定[4]取450 μL抗凝血加入50 μL 5 μmol/L ADP或50 μL Tris缓冲液混匀后，孵育5 min。分别取5 μL样品加入10 μL荧光标记的CD-61 P，轻轻混匀，室温避光染色15 min后，加入1 mL冷的1%多聚甲醛，4℃避光保存30 min后行流式细胞术分析。

在测定血小板聚集率时，以CD 61 P比SSC参数设门圈定待测血小板，以CD 61 P比FSC参数分析门内血小板，以未加ADP标本为血小板零聚集对照。

1.2.2 临床观察 随访6 个月，出院后经门诊及电话随访，监测其氯吡格雷及阿司匹林服用情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验；计数资料用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 氯吡格雷抵抗的发生及其影响因素 服药前后患者ADP诱导的血小板聚集率分别为（54.10±12.21）%及（35.81±14.02）%（P＜0.05）。术后5 d有8 例患者（13%）出现氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗患者及有效患者的临床资料比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 氯吡格雷抵抗患者与氯吡格雷有效患者临床资料的比较

根据基础血小板聚集率及术后5 d血小板聚集率的差值将所有患者分为3 组，第1 组为氯吡格雷抵抗组，差值≤10%（n=8），第2 组差值介于10%～20%（n=28），第3 组差值≥20%（n=24）。

2.2 临床随访 在术后6 个月随访，无一例失访。共有4 例患者发生缺血事件，分别为再发心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性猝死、脑梗死。其中前3 例均发生在氯吡格雷抵抗组（37.5%），第4 例为第2 组（3.5%），发生率差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

血小板的激活是冠脉疾病发病过程的重要因素。抗血小板药物能够有效地抑制血小板的黏附、聚集以及释放，因而能抑制血栓的形成。第一代抗血小板药物阿司匹林在防治血栓栓塞性疾病方面有着广泛的应用，多年来的临床试验证实它可明显降低各类栓塞和血栓形成事件[5-6]，但阿司匹林抗血小板作用差异很大，“阿司匹林抵抗”的概念随之提出。多项研究证实，联合使用阿司匹林及氯吡格雷可进一步降低心脑血管缺血性事件的发生率[7]。相关学者研究了105 例冠状动脉介入术后患者，发现约5%的患者对氯吡格雷无反应，且这些患者术后均发生血栓形成，因而首次提出了“氯吡格雷抵抗”的概念，并提示氯吡格雷抵抗与血栓形成有关[2]。Paul等[1]的研究亦证实氯吡格雷抗血小板作用存在个体差异，部分患者存在氯吡格雷抵抗现象。Matetzky[8]等研究提示，氯吡格雷抵抗可能会增加支架术后心血管缺血性事件发生的危险。目前国内对氯吡格雷抵抗现象的研究尚少。

本文的研究发现，60 例冠状动脉介入手术患者中，出现氯吡格雷抵抗有8 例，占13.0%，这表明在人群中氯吡格雷的药效存在着个体的差异性，只是部分人因不能充分抑制血小板聚集而会出现抵抗现象。胆固醇、HDL、LDL是冠心病中相关联的危险因素，但本文中对患者的血脂指标和氯吡格雷抵抗的关联性进行了观察，并不存在相关性，可以认为血脂因素对于氯吡格雷的没有影响。总之，氯吡格雷抵抗及其临床意义尚需大规模临床研究证实，其早期筛查方法、发生机制及治疗对策等值得我们进一步深入研究。

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