心肌钙蛋白T和氨基末端脑钠肽前体联合检测对急性心肌梗死早期诊断的临床价值

陈瑞芳 曾育辉 梁秋玲

急性心肌梗死(AMI)起病急骤，病情发展迅速，发病率逐年上升，是临床急诊常见的急危重症，又是高误诊率的疾病之一。早期及时、明确诊断对正确治疗、改善预后、降低病死率具有重要意义。AMI的传统诊断一直依据临床症状、系列心电图和酶学检查，常不能早期确诊，因此心肌损伤生化标志物的检测就显得尤为重要。理想的心肌损伤标志物应该具有敏感性高、特异性高、准确性高、检测重复性好、检测操作方便和可以在短时间内获得结果的优点。肌钙蛋白T(Cardiac Troponin T,cTnT)是一种心肌特异的结构蛋白。近年来研究表明其具有高度的心肌特异性、敏感性及较长的诊断窗口期，在检测心肌损伤方面明显优于肌酸激酶(CK)及其同工酶（CK-MB），因而被临床广泛接受,成为判断心肌损伤,特别是AMI的“金标准”。NT-proBNP是近几年心血管界学者研究的热点，许多临床医学试验证实NT-proBNP不仅是心功能紊乱时高度敏感和特异的指标，而且能反映急性心肌缺血的程度，可作为一种AMI早期诊断指标。

本研究通过回顾性分析急性心肌梗死患者发病早期心肌钙蛋白T（cTnT）和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的水平及其对AMI早期诊断的敏感性和特异性，探讨早期床旁快速联合检测全血肌钙蛋白T和氨基末端脑钠肽前体对急性心肌梗死早期诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2010年1月-2012年8月广东药学院附属第一医院急诊科收治的高度可疑AMI、发病时间在 6 h以内的急诊患者 138 例，所有病例均收住于我院心内科，进行全面的病史询问、体格检查、心电血压监测、血常规、生化、心脏超声心动图、冠状动脉造影等检查和心电图、心肌酶谱、cTnT的动态观察，其中临床确诊为急性心肌梗死(AMI组)72 例（男 48 例，女 24 例），年龄 35～75 岁，平均（62.48±10.23）岁。非急性心肌梗死组（非AMI组）66 例（男 44 例，女 22 例），年龄 32～72 岁，平均（60.54±12.28）岁，所有病例均经冠状动脉造影(CAG)确诊，诊断标准符合 2007年ESC/AHA/ACCF/WHF 颁布的关于 “急性心肌梗死”诊断和治疗指南。所有病例就诊时均无明显心功能不全临床表现，发病后除含服过硝酸甘油片、救心丸或拜阿司匹林肠溶片外未用过其他药物。两组患者性别、年龄等比较，差异无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料

1.2 排除标准年龄＞75 岁，症状性心衰，无心衰症状但心脏超声心动图提示EF≤40%，肾功能不全，室性或室上性心动过速，高血压性心脏病，肺源性心脏病，心肌病，瓣膜性心脏病；伴有可能引起全血NT-proBNP水平升高的其他疾病如肝硬化、慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞、败血症、成人呼吸窘迫综合征、甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、Cushing’s病等疾病者。

1.3 仪器与检测方法 于就诊即刻床边抽取肘静脉全血 1 mL于肝素抗凝管内，先后取 150 μL样品全部滴加到相应的灵敏检测试条进行床边快速定量检测cTnT的浓度和NTproBNP的浓度，测试时间均为 12 min。所用检测仪器心脏标志物检测仪（罗氏诊断有限公司，德国，规格型号：cobas h232），具体操作过程按说明书严格进行。cTnT的测试范围：0.03～2 ng/mL，NT-proBNP的测试范围：60～9000 pg/mL。

1.4 判断标准 cTnT＞0.10 ng/mL为阳性结果；NTproBNP＞125 pg/mL为阳性结果。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSSl3.0 统计学软件进行处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全血NT-proBNP水平比较 AMI组全血NTproBNP水平为(560.63±414.36)pg/mL；非AMI组全血NTproBNP水平为(146.00±117.18)pg/mL，AMI组全血NT-proBNP水平明显高于非AMI组，且差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

2.2 两组全血cTnT水平比较 AMI组全血cTnT水平为（0.70±0.58）ng/mL；非AMI组全血cTnT水平为（0.09±0.07）ng/mL，AMI组全血cTnT水平明显高于非AMI组，且差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组NT-proBNP 和cTnT水平的比较

2.3 cTnT与NT-proBNP联合检测诊断AMI的敏感度和特异性 cTnT和NT-proBNP联合检测对AMI诊断的敏感度为 90.2%，特异性为 90.9%，比cTnT、NT-proBNP单独检测的敏感度和特异性（分别为 80.6%、77.8%和 84.8%、83.3%）明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 cTnT和NT-proBNP联合检测对AMI的诊断价值（＜6 h，例）

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死，该病发病急、病情重、进展快、病死率高。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗大约为 6 h，在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。此后，一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，对AMI的治疗，时间是最重要的。心肌梗死患者发病时，若迟 1 h救治，每 1000 例中就多 116 例死亡[1]。AMI再灌注治疗可明显降低病死率，再灌注效果与溶栓治疗的时间呈负相关性，症状出现后越早进行再灌注治疗，降低病死率效果越明显。因此，对AMI早期、快速、准确的诊断的要求更加迫切，对挽救部分患者的生命有重要意义。在AMI早期，如具有剧烈心前区疼痛、特征性心电图表现以及血清心肌酶升高等典型表现，早期诊断并不困难。但由于AMI的临床表现差异极大，约 25%的患者在发病早期没有典型的临床症状，约 50.0%的AMI患者早期不出现特征性的心电图改变，观察ECG的动态变化又难以满足时间窗的要求，容易造成漏诊、误诊而耽误治疗。为保证心肌再灌注治疗，尤其是溶栓治疗和急诊PCI治疗，降低病死率、改善预后，借助各种心肌损伤标志物的快速检测来达到早期诊断至关重要。

心肌肌钙蛋白T（cTnT）是心肌细胞特有的一种调节蛋白，在心肌细胞完整的情况下，cTnT不能透过细胞膜，因此正常血清中几乎检测不到。一旦缺血、缺氧造成心肌细胞受损，细胞膜的结构受到破坏，首先存在于胞浆内游离型cTnT由于分子量小很快进入血液内，因此出现时间早，有研究显示，最早可在症状发作后 1 h在血中检出，3～4 h其敏感性可达 50%；继而细肌丝上的复合物降解，导致结合池大量的cTnT释放进入血液循环，致使血中浓度迅速升高。虽然其半寿期很短（2 h），但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高。由于cTnT与骨骼肌中的异质体分别为不同基因编码，具不同的氨基酸顺序，有独特的抗原性，骨骼肌中无cTnT的表达，故它的特异性高，明显优于CK-MB同工酶；心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT不会超过其临界值[2]。而且血清cTnT浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响[2]。本实验研究结果显示，在AMI组患者中发病 6 h内检测到cTnT水平明显高于非AMI组，且其对AMI诊断的敏感度和特异性分别为 80.6%和 84.8%。进一步证实了cTnT是反映急性心肌损伤的高敏感度、高特异性的心肌细胞损伤标志物，具有在血中出现时间早的优点，是AMI早期诊断的理想生化指标，与全世界十多个大型临床试验的研究结果一致[3-4]。

最近的研究表明，血清BNP、NT-proBNP是反心映肌缺血的敏感指标，血清BNP、NT-proBNP水平可以作为早期诊断AMI的有效指标[5-7]，当血清BNP＞100 pg/ml时诊断为心肌梗死的敏感性较血CK-MB或肌钙蛋白I的敏感性高[5]。脑利钠肽(BNP)是一种由心室肌细胞合成分泌的多肽类心脏神经激素，当心室负荷过重和心室壁张力增加时，心室肌细胞受到牵拉刺激，就会爆发式合成BNP前体，BNP前体在活化酶的作用下裂解为 76 个氨基酸组成无活性的NT-proBNP和 32 个氨基酸组成生物活性激素BNP[8]。BNP与NT-proBNP两者生理功能相似，但有各自不同的生物学特性。新近研究表明，与BNP相比，NTproBNP血中出现早，具有半衰期更长(60～120 min)，更稳定，浓度更高，个体变异小和体外稳定性高，操作起来重复性好，检测早期敏感性更高等优点，更能反映体内真实水平，目前能在 15 min内快速定量测定，其浓度反映了新合成而不是贮存BNP的释放，因此更适用于床边快速检测及初级医疗机构使用[9]。本实验研究结果显示，在AMI组患者中发病 6 h内检测到全血NT-proBNP水平明显高于非AMI组，且其对AMI诊断的敏感度和特异性分别为 77.8%和 83.3%。进一步证实了在无心功能不全的情况下AMI发病早期全血NT-proBNP水平也升高，说明了NT-proBNP是反心映肌缺血坏死的敏感指标。AMI患者发病早期全血NTproBNP水平迅速升高的机制：（1）由于心肌缺血坏死、心室壁张力增加和左心室重塑，导致心室NT-proBNP分泌迅速升高；（2）交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血管紧张素Ⅱ及交感神经a1受体兴奋可以促进BNP合成增加[10]。此外，Ogawa等[11]研究显示，NT-proBNP浓度的改变发生于通常的ACS 诊断指标出现之前；目前，常用一些传统的反映心肌坏死的生化标志物，如CK-MB、LDH、TnT、TnI均是从凋亡坏死的心肌细胞中释放，能准确反映心肌损伤或坏死的程度，但不能反映由此而引起的病理生理改变，而且由于其开始增高的时间是在冠状动脉阻塞后的 3～6 h，可能出现假阴性的结果[12]；NTproBNP浓度由正常的心肌细胞合成和分泌，在心肌损伤或坏死后迅速升高，反映机体代偿病理改变和恢复循环的能力。因此，NT-proBNP浓度不同于其他心肌损伤标志物，不但可以反映心室负荷、心功能状态，具有较强的调控作用，还可以反映心肌缺血坏死的程度，所以在AMI早期患者中，NT-proBNP浓度可以提供重要的诊断信息。本实验研究结果也显示，NT-proBNP水平对AMI的早期诊断有较高的敏感度和特异性，提示全血NTproBNP水平有望成为继cTnT之后又一新的、有效的心脏生化标记物，NT-proBNP浓度不仅可作为AMI后患者心功能的评价指标,还可以与肌钙蛋白(cTnT)一起作为AMI早期诊断的敏感、可靠的辅助指标，尤其是在cTnT等心肌标志物阴性时更为重要。

临床证明任何单项检测结果都有误诊、漏诊的可能。本研究结果显示，cTnT和NT-proBNP联合检测对AMI诊断的敏感度为 90.2%，特异性为 90.9%，比cTnT、NT-proBNP单独检测的敏感度和特异性明显增高，说明了联合检测cTnT和NT-proBNP对AMI的早期诊断起到相互补充的作用。在无典型症状、心电图无特征性改变又高度怀疑为AMI时，一旦cTnT升高即可确诊AMI，尽早治疗；如NT-proBNP显著升高，cTnT不高，由于NTproBNP升高的时间早于cTnT，则提示有急性心肌梗死发生的可能，需要对其进行更严密的监测，引导临床合理用药，继续观察cTnT的改变；如两者都不高，急性心肌梗死的可能性小，就可引导临床合理处置。而且本研究采用了全血纸条法快速定量测定，在患者床边检测 12 min即检测出结果，操作简便，能快捷、灵敏地作出判断，且费用合理，可重复性强，特别适用于急诊室及院前急救。

综上所述，对于高度怀疑AMI的患者，早期床旁快速联合检测全血cTnT与NT-proBNP水平，可明显提高AMI早期诊断的敏感度和特异性，有助于AMI的早期诊断，尤其对于微小的、小灶性心肌梗死或症状不典型、早期心电图还没有变化或无特征性心电图变化的心肌梗死的早期诊断更有价值，为早期溶栓、急诊PCI等有效心肌再灌注治疗，提高患者生活质量，降低病死率，改善预后提供重要的前提条件，特别适用于急诊室及院前急救，建议临床推广应用。

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