显微外科在小腿开放性损伤的疗效分析

董洁

近年来，随着交通业和工业的迅速发展，开放性创伤不断增加，其中以下肢骨折最为常见，胫、腓骨骨折约占到了 20%左右[1]。小腿下段及足踝部开放性粉碎性骨折，伤情复杂，并发伤多，治疗困难。为了探究显微外科皮瓣治疗治疗小腿开放性损伤患者的临床疗效，湖南省江永县人民医院对 80 例患者进行了随机对照实验，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将 2011年4月～2012年4月收治的 80 例治疗小腿开放性损伤患者，随机分为对照组和实验组。对照组 40 例，男 22 例，女 18 例，年龄 10～70 岁，平均(36.5±18.5)岁。致伤部位：小腿中段 16 侧，远 1/3 段 9 侧，近 1/3 段 15 侧。致伤类型：GustiloⅢB型 24 侧、GustiloⅢC型 16 侧。皮肤缺损面积(4 cm×8 cm)～(15 cm×26 cm)，合并胫骨部分缺损 15 侧，骨缺损 4～10 cm；合并胫前动脉损伤 22 侧，胫后动脉损伤 14 侧，其中 6 侧胫前、胫后动脉同时损伤；合并腘动脉损伤 5 侧。多发性损伤 18 例，合并出血性休克 7 例。实验组 40 例，男 28 例，女 12 例，年龄 9～72 岁，平均(38.5±17.4)岁。致伤部位：小腿中段 13 侧，远 1/3 段 11 侧，近 1/3 段 16 侧。致伤类型：GustiloⅢB型 23 侧、GustiloⅢC型 17 侧。皮肤缺损面积(5 cm×7 cm)～(15 cm×25 cm)，合并胫骨部分缺损 14 侧，骨缺损 5～9 cm；合并胫前动脉损伤 23 侧，胫后动脉损伤 13 侧，其中 8 侧胫前、胫后动脉同时损伤；合并腘动脉损伤 7 侧。多发性损伤 19 例，合并出血性休克 9 例。两组在身高、体重、病情等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用游离植皮治疗[2]。立即对休克和其他重要脏器损伤的患者进行抗休克治疗，对颅脑或胸腹部的重要脏器损伤及时妥善处理。患者硬膜外麻醉后，行清创术。切除皮下脂肪、污染的肉芽及失活的肌肉，1‰的新洁尔灭、生理盐水、双氧水反复多次加压冲洗,冲洗量 5000～8000 mL。根据患者骨折情况，选择合适的固定。对于软组织能覆盖的骨折，采用各种内固定方法固定骨折，不能覆盖的则采用外固定支架，并在骨上钻孔，以利肉芽组织生长，放置引流。等到全身情况平稳下行植皮治疗。滚轴式取皮刀取中厚皮片,稍大于受区面积。间断缝合皮片周缘，在皮片上间距 1 cm刺孔以利引流及皮片成活，冲洗植皮区，保持无水状态，可用干纱布局部加压吸水，均匀、平整、适度张力加压包扎。

实验组抗休克、清创、骨折固定治疗同对照组。实验组采用显微外科技术治疗[2]。在显微镜下按血管、神经的解剖走行进行探查，对损伤的血管行血管移植或人造血管移植。本组对合并胫前动脉损伤 23 侧，胫后动脉损伤 13 侧，其中 8 侧胫前、胫后动脉同时损伤；合并腘动脉损伤 7 侧，先行斯氏针交叉固定后修复血管，其中 25 侧血管部分游离后行端端吻合，10 侧因血管缺损取对侧大隐静脉移植吻合。用隐神经营养血管皮瓣 11 例，腓肠神经营养血管皮瓣 7 例，腓肠肌内、外侧头肌皮瓣 11 例，游离背阔肌肌皮瓣 6 例，游离股前外侧皮瓣 3 例，胸脐皮瓣 2 例。5 例行同侧带蒂腓骨骨瓣修复，9 例行游离对侧腓骨骨皮瓣修复。

1.3 观察指标 对患者进行随访，当所有患者行走功能恢复时，参照按照Puno等[3]提出的标准行小腿功能评定，分为优、良、可 3 个等级，比较两组优良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，检验标准 0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组术后皮瓣 8 例未成活，实验组 2 例，持续换药后均愈合。对照组治疗后优 14 例，良 7 例，可 19 例，优良率 52.5%。实验组治疗后优 24 例，良 12 例，可 4 例，优良率 90.0%。实验组治疗后优良率高于对照组，差异显著（P<0.05）。结果见表1。

表1 两组患者治疗后效果比较

3 讨论

小腿下段及足踝部缺少皮下组织，骨上无肌肉附着仅有皮肤覆盖，所以开放性损伤之后皮肤软组织会大面积剥脱、缺损，导致骨关节和肌腱外露，继发性导致出现临床上难以治愈的感染创面。首先必须彻底清洗创面，反复用抗菌洗液浸泡，彻底清除污染物，去除坏死的组织，不仅有利于伤口恢复，也为植皮手术打下良好基础。

外固定支架广泛应用于治疗开放性骨折，其对软组织损伤小，基本不影响骨折断端血运，能够可靠地固定骨折，促进患者进行早期功能锻炼，防止关节僵硬，利于功能恢复。外固定支架固定根据患者病情及时进行调整，通过加压、拉伸或维持平衡来更好地固定骨折处，所以成为了临床上某些复杂情况下特别是ⅢB、ⅢC型骨折固定的首选。也有学者[4]主张尽早内固定，可以减少骨折出血，快速减轻患者痛苦，减少了骨折部对血管、神经和肌肉的再损伤，利于临床治疗和术后护理，也方便进行二期手术治疗。因此实际操作中，可以根据患者病情和术者水平灵活进行选择，以达到最佳固定效果。

小腿开放性损伤会导致胫腓骨严重粉碎骨折、骨缺损，同时合并血管损伤和较大面积的软组织缺损。采用邻近皮瓣或岛状皮瓣转位难以修复，而需组织瓣移植、组合移植或桥式交叉吻合血管移植修复[5]。传统游离植皮的植皮范围容易受到各种因素的影响，植皮面积局限，植皮完毕后需打包固定，在一定程度上制约了植皮的应用。小腿远端 1/3 血供并不丰富，是局部皮瓣的应用的“危险地带”，需采用吻合血管组织瓣移植修复，以提供皮瓣足够的血液供应，减少皮瓣坏死的发生。显微外科技术可以将皮瓣浅静脉干与受区浅静脉吻合，恢复生理性静脉回流，避免血管蒂受压，减少血液回流障碍，使得皮瓣更易存活。在本次实验中，对照组术后皮瓣 8 例未成活，实验组 2 例，持续换药后均愈合，说明显微外科可以提高皮瓣存活率。实验组治疗后优良率高于对照组，差异显著（P<0.05），说明显微外科修复损伤使得患者及早进行功能锻炼，更好地恢复小腿功能，疗效显著。

综上所述，运用显微外科的方法修复小腿开放性损伤可以提高皮瓣成活率，取得更好的恢复效果，值得在临床长期推广。

[1]李浩,邹鸿星,杨淮河,等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗［J］.局解手术学杂志，2010，19(4):269-270.

[2]王海峰,朱捷,赵光勋，等.交通伤致小腿严重开放性损伤的显微外科治疗[J].局解手术学杂志,2012,21(4):355-357.

[3]Puno RM，Grossfeld SL，Henry SL，et al.Functional outcome of patients with salvageable limbs with grades Ⅲ-B and Ⅲ-C open fractures of the tibia［J］.Microsurgery，1996，17(3):167-173.

[4]张磊,孙磊,田敏,等.有限内固定结合外固定架治疗胫骨远端粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志,2011,19(12):1046-1047.

[5]廖怡清,宋晖,刘麟.双人操作水平褥式缝合法在血管缝合中的应用[J].当代医学,2012,18(17):150-151.