下腔静脉隔膜型Budd-Chiari综合征介入治疗后复发病因探讨

徐超 徐凯 戚云杰

自首例Budd-Chiari综合征（BCS）报道至今，其发病率逐年增高，已并非少见疾病[1]，但目前其病因仍未明确，存在多种学说，有“先天性发育畸形学说”、“机械性损伤学说”、“感染-静脉炎学说”、“血栓形成学说”等[2-5]。笔者根据临床治疗的BCS病例进行总结，探讨下腔静脉隔膜型Budd-Chiari综合征术后复发可能的病因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2011年5月～2012年7月徐州医学院附属医院收治的 20 例（男 12 例，女 8 例）MOVC型BCS球囊扩张术后复发入院再次治疗患者，年龄14～67 岁，平均 42.5 岁，术后复发时间 5 个月～17年。临床主要表现为肝脾再次肿大、腹水，胸腹壁及双下肢再次出现静脉曲张。所有受检对象行MRI及DSA检查前均告知检查内容及注意事项。

1.2 设备与方法 MRI检查设备：Signa EXCITE 3.0 T MRI全身成像系统、8 通道TORSOPA线圈（GE公司，美国）及Ulrich Mississippi高压注射器（Ulrich公司，德国）。MR动态增强检查采用LAVA快速动态增强扫描序列。采用高压注射器经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA 28 mL，流率 2.5 mL/s。注入对比剂开始后 15～20 s启动扫描，3 min、4 min启动冠状位，5 min启动矢状位扫描，延期轴位扫描时间平均 6～7 min，每次屏气 19 s完成一次扫描。

血管造影机：美国GE Innova 4100 型和Advantx-Lcv型血管造影机；美国Medrad mark v plus高压注射器。IVC造影均采用Seldinger穿刺技术，对比剂用碘海醇(300 mgI/mL)。IVC造影碘海醇 25～30 mL，注射流率 15～20 mL/s。肝静脉造影采用经颈静脉或股静脉单弯导管辅助导丝寻找肝静脉并造影，若失败则采用单弯导管辅助穿刺钢针做嵌入性造影或采用两步法经皮肝穿刺探查肝静脉造影。

1.3 观察指标 通过MRI及DSA检查及介入治疗，观察分析 20 例MOVC型BCS球囊扩张术后复发患者下腔静脉阻塞类型、隔膜与肝静脉位置关系。

2 结果

5 例患者下腔静脉内仅有血栓形成（如图 1～2），术后复发时间为 5 个月～1年；12 例患者下腔静脉内同时有血栓及隔膜形成（如图 3～4），术后复发时间为 1～3年；3 例患者下腔静脉内仅有隔膜形成（如图 5～6），术后复发时间为 3～17年。13 例患者复发隔膜位于肝右静脉以上（如图 5～6），2 例患者复发隔膜位于肝右静脉以下（如图 3～4）。

3 讨论

Budd-Chiari综合征（BCS)是由肝静脉阻塞和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞性病变引起的，以伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后性门脉高压症[6-7]。其病因复杂，随地域、民族和病理类型不同而异，亦有年龄和性别的差异。在东方民族中，下腔静脉膜性梗阻（MOVC）占多数，约占BCS发病率的 45.4%～80%，但其病因至今尚不明确[8]。

图1 IVC内仅有血栓形成（MRI）

图2 IVC内仅有血栓形成（DSA）

图3 IVC内同时有血栓及隔膜形成且复发隔膜位于肝右静脉以下（MRI）

图4 IVC内同时有血栓及隔膜形成且复发隔膜位于肝右静脉以下（DSA）

图5 IVC内仅有隔膜形成且复发隔膜位于肝右静脉以上（MRI）

图6 IVC内仅有隔膜形成且复发隔膜位于肝右静脉以上（DSA）

近年来关于BCS病因学的研究已成为BCS的热点，有关MOVC的形成机制一直存在争论，是先有血栓，继发隔膜形成？还是先有隔膜，在此基础上继发了血栓？韩新强[9]等认为下腔静脉内皮细胞损伤导致血管性血友病因子(vwF)、内皮素-1(ET-1)、血管内皮生长因子(VEGF)的过度释放，过度释放的细胞因子又可以作用于局部下腔静脉，引起下腔静脉血管的收缩与内皮的迁移修复，随损伤-修复过程的不断存在，最终导致内皮过度增殖隔膜形成，隔膜形成后因体内损伤因素持续存在，隔膜下血液瘀滞，最终可导致隔膜下血栓形成、机化。张小明等[10]认为，BCS患者的隔膜和血栓有着相似的组织细胞成份和细胞因子表达，隔膜和机化血栓可能为同一组织的不同阶段。白卫星等[11]认为，局部感染或机械性损伤可能是造成MOVC的原因之一，隔膜组织可能为血栓机化而形成。王佾等[12]报道，在位于下腔静脉平膈肌水平有一瓣膜，这一瓣膜的发现，可能与下腔静脉隔膜阻塞型BCS发生高度相关。

本研究回顾性总结和分析了MOVC型BCS球囊扩张术后复发病例，总结其下腔静脉阻塞类型、隔膜与肝静脉位置关系。发现 12 例患者下腔静脉内同时有血栓及隔膜形成，3 例患者仅有隔膜形成，这与祖茂衡等认为隔膜继发血栓形成观点相符合，但难以解释复发患者下腔静脉内仅有血栓形成的原因。而张小明、白卫星等认为，隔膜组织可能为血栓机化而形成的观点，则难以解释复发患者下腔静脉内仅有隔膜形成的原因。尽管不能得出隔膜一定由机化血栓演变而来或是血栓继发于隔膜的结论，但笔者认为两者之间可能存在密切关系。

同时，本研究发现复发隔膜多位于肝右静脉开口上方(13/15)例（占 86.7%)，表明两者间可能存在一定关联。相关病理研究证实[13]，肝段下腔静脉和肝静脉汇入处，血管壁的结构最为薄弱，肝静脉与下腔静脉连接处接近直角易出现涡流，瘀血可使静脉管腔扩大，薄弱的内膜易发生裂伤。而肝右静脉位置较肝左、肝中静脉低，肝右静脉主干多与下腔静脉主干间存在向上、向内、向后的夹角，在肝右静脉以上、侧后壁的下腔静脉壁直接受到肝右静脉血流的冲击而更易于受损，从而使血小板粘附并有纤维蛋白沉着，导致血栓的形成，并可诱导内皮细胞迁移，进而导致隔膜融合形成，隔膜形成后下腔静脉内血流动力学发生改变，因体内损伤因素持续存在，隔膜下血液瘀滞，导致隔膜下血栓进一步形成，甚至机化。同时肝脏产生的大量凝血因子经肝静脉汇入下腔静脉，使该段血管内血液处于相对高凝状态，更易发生血栓。

综上所述，MOVC患者术后复发原因复杂，下腔静脉血管内皮损伤可能为始动因素之一，渐进性的血栓及隔膜形成为其直接原因，两者共同作用导致MOVC患者术后复发，但真正的发病机制有待于通过深入细致的基础研究及动物模型方可得到确切结论。

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