护理干预在老年开胸手术患者呼吸道管理中的应用

叶京英 王琼 周丽娟

胸心外科手术创伤和麻醉对患者的呼吸系统影响很大，围手术期采取有效的护理干预及综合性呼吸道管理是预防肺部并发症的重要措施之一。有资料显示，老年病人开胸手术后呼吸道并发症发生率高达 20%～40%[1]，是围术期死亡的重要原因之一。由于老年人呼吸系统生理功能发生减退、术后切口疼痛、咳嗽无力等原因，术后极易发生肺不张、肺部感染而导致呼吸衰竭。因此，制定完善的围术期护理措施、针对个体实施相应的护理干预是保证老年患者平稳、安全渡过围术期的重要保障，也是减少术后并发症、促进患者康复的关键[2]。本组患者 61 例，试验组在常规护理的基础上，通过护理干预着重加强了呼吸道管理及专科指导，提高了手术治疗效果，减少了住院天数。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2011年11月，我院共收治 60 岁以上老年开胸患者 61 例，其中食道癌 19 例，贲门癌 13 例，肺癌 24 例，纵膈肿瘤 3 例，冠脉搭桥 2 例，除 1 例死亡外，其余均痊愈出院。

1.2 方法 61 例患者随机分为试验组与对照组。试验组 33 例，男 23 例，女 10 例，60～65 岁 20 例，65 岁以上 13 例。对照组 28 例，男 20 例，女 8 例，60～65 岁 19 例，65 岁以上 9 例。对照组给予常规护理及围术期宣教，未给予协助呼吸训练及形式上的具体指导，训练根据患者意愿而定。试验组给予常规护理加综合性呼吸道管理，患者的训练和活动均在护士的协助和指导下完成，每天 3～4 次。2 组患者年龄、性别、手术类型等一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。

2 常规护理

2.1 一般护理 评估患者的身体情况，制定护理计划。术前嘱病人戒烟，有报道指出长期大量吸烟患者术后肺部并发症的发生率较非吸烟患者高达 2～3 倍，术前戒烟 2 周可以改善分泌物的清除率[3]。避免患者受凉，防止呼吸道感染。保持口鼻腔卫生，给予健康宣教。

2.2 心理护理 焦虑、恐惧等不良情绪均能影响患者的饮食、睡眠及手术后恢复。故应加强心理护理，解除其精神负担，引导患者自我调节，缓解或消除不良情绪，减少应激反应，与家属一起鼓励患者建立手术成功的信心。

2.3 术前指导有效咳嗽排痰练习 让患者深吸气后屏气 3～5 s，胸及腹部突然发力，使胸内压升高，深咳使气体或痰液快速咳出，每日数次。

3 术前护理干预

试验组患者的训练和活动均在护士的协助和指导下完成。对照组给予常规护理及围术期宣教，未协助呼吸训练及形式上的具体指导，训练根据患者意愿而定。

3.1 呼吸训练器的使用 可锻炼患者的肺活量和最大通气量，从而改善肺功能。方法：做一次正常的深吸气后，把气嘴紧含在嘴里，通过呼气把浮标吹起，观察呼气量达到多少毫升，逐渐增大设定的最大通气量，让病人有一个直观的感受，积极主动参与训练，每日 3～4 次。

3.2 呼吸功能训练 术前一周起指导患者进行深呼吸训练，练习腹式呼吸，缩唇式呼吸等。

（1）缩唇式呼吸 让患者用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，使气体通过狭窄的口型缓缓呼出，尽量做到深吸慢呼，吸气与呼气之比为 1∶2，每次 10～15 min，每日 3～4 次。

（2）腹式呼吸练习 患者取舒适卧位，全身放松，正常吸气，将腹部鼓起屏气 3 s，再用口将气呼出，呼气时收缩腹肌，使气呼尽，每日练习数次。护士协助并检查训练效果。

（3）教会患者有效咳嗽的方法 咳嗽时取半卧位，深吸气后屏气 3～5 s后从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，将痰液引至大气管处，再用力咳出[4]。教会患者或家属学习保护切口的方法，以便咳嗽时减轻伤口疼痛。

3.3 患者每日进行适当的体育锻炼，通过科学的有计划的呼吸功能锻炼，可改善心肺功能，增强机体对手术的耐受力。

4 术后呼吸道管理

4.1 有效排痰

4.1.1 指导患者深呼吸有利于肺扩张，改善肺通气功能，提高肺的顺应性。病人麻醉清醒、生命体征平稳后即给予半卧位，对术后不能半卧位患者，应经常改变卧位，指导患者进行抬臀、翻身或肩臂活动等，鼓励其在床上适度活动。

4.1.2 早期鼓励患者自行有效的咳嗽、咳痰，及时清除痰液。指导咳嗽时取坐位或半坐位协助其按压手术切口，深吸气后屏气 3～5 s，然后从肺的深部作爆发性的咳嗽，用力将痰液咳出。协助患者翻身拍背 1 次/2～4 h，刺激肺深部的痰液向上部移动。拍背时手掌指关节微曲成空杯状，扣击应避开刀口，利用腕力轻柔有节奏地自下而上、由外向内轻扣震荡，使存在肺叶、肺段处的痰液引到支气管中咳出。对于老年危重病人，扣背时用力不宜过猛，要注意观察面色、呼吸、心率等情况，有异常应立即停止，卧床休息监测生命体征，做好相关处理。

4.1.3 老年患者肺弹性差，咳嗽无力。咳嗽无力者可采取措施刺激咳嗽，即用拇指或食指在吸气终了时稍用力向内压在胸骨柄上窝的气管，并同时横向滑动来刺激气管引起咳嗽反射，使患者被动咳嗽。无效时可用吸痰管吸痰，吸痰时要轻而快，并注意分泌物的量及性质。同时可配合使用吹气球等方法促进肺扩张。

4.2 雾化吸入：选用沐舒坦加生理盐水雾化吸入每日 2～3 次，每次 15～20 min。痰多而粘稠难咳出者，可增加雾化次数。指导病人正确做雾化，雾化时雾量不宜过大，嘱病人做深吸气，这样可使雾粒达到终末支气管，提高雾化的效果。

4.3 充分镇痛：开胸手术创伤较大，切口和胸引管等均可引起剧烈疼痛，而剧痛常可使患者自行抑制呼吸和咳嗽。因此有效的疼痛治疗可使患者有力排痰，并获得良好的晚间休息保持充沛体力。告知患者疼痛时需及时告诉医护人员以便采取合理的措施，以免因焦虑、烦躁等加剧疼痛[5]。应当注意在使用止痛药物后需密切监测血压，观察药物不良反应，药量需根据患者情况而定。

4.4 早期活动：术后早期活动有助于增加肺活量，改善呼吸功能，预防坠积性肺炎，促进胃肠功能恢复。鼓励患者逐渐由床上活动至下床，并协助患者下床适量活动，但需避免过度运动。下床活动有助于全身肢体功能的锻炼，增强患者自信心，促进早期康复[6]。

4.5 试验组依照每位患者的不同情况，实施护理干预，有针对性侧重心理护理，专科指导等，并在护士协助和指导下配合患者完成。

5 结果

本组 61 例患者中有 10 例发生肺部并发症、肺不张，其中试验组 2 例，对照组 8 例，9 例并发肺部感染者经对症处理后痊愈，一例发生肺部感染，肺不张致呼吸衰竭死亡。两组病例术后肺部并发症发生率，试验组明显低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表1。

表1 两组老年开胸患者肺部并发症、住院时间、医疗费用、护理满意度比较

6 讨论

由于开胸手术时间长、创伤大，麻醉对患者呼吸系统影响也大，导致呼吸道分泌物增多，呼吸系统并发症较其他手术病人高。再者许多老年患者术前存在呼吸道疾患，一般呼吸道感染中伴有恶性肿瘤的老年患者[7]，其自身机体免疫功能遭到损坏，身体抵抗力急剧下降，

调节和适应能力也降低，手术创伤很容易导致病人呼吸功能减退。术后病人体质下降，咳嗽无力及切口疼痛等均影响排痰，易造成术后无效咳嗽，久之造成咳嗽无力，分泌物积聚阻塞呼吸道，导致缺氧、肺部感染、肺不张等并发症。

随着医疗技术和围术期监护的不断完善和发展，多数学者已达成共识，对老年患者而言，年龄已不再是一个影响术后并发症与病死率的独立因素[8]。针对老年患者个体差异合理运用综合性呼吸道管理、专科指导等方法对患者进行围术期护理干预，能为术后病人顺利康复提供可靠的保证。本研究结果显示，本组 61 例患者中，试验组 2 例发生肺部并发症、肺不张，经对症处理后痊愈，总体满意度 100%。对照组 8 例发生肺部并发症、肺不张，其中 1 例发生肺部感染，肺不张致呼吸衰竭死亡，总体满意度 85.71%，且住院天数较试验组多。我们在工作中体会到，根据老年人的身心特点进行积极有效的护理干预，在护士协助和指导下通过有效的心理护理可减轻病人紧张、恐惧、焦虑等情绪，劝导病人戒烟，协助病人练习有效咳嗽排痰，强化呼吸功能的训练，同时加强呼吸系统的监测和管理，可减少老年开胸手术病人呼吸道感染的发生率，提高手术的成功率，亦是老年病人开胸手术成功的关键所在[9]。总之，围手术期有效的护理干预是预防和降低老年患者胸部手术后肺部并发症的有效措施。

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[5]赵继军.疼痛护理学[M].北京:人民军医出版社,2010:280-281.

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