联合免疫抑制治疗小儿重型再生障碍性贫血研究

郑良宏

重型再生障碍性贫血（SAA）是一种骨髓造血衰竭的常见疾病，该病病因复杂，发展迅速，病死率高，预后差。患者全血细胞含量下降，容易并发较为严重的感染或出血情况。近年来研究表明，该病发病过程中免疫机制起着至关重要的作用。上海市第二军医大学长征医院及我院于 2005年3月～2011年6月对收治的 30 例小儿SAA，采用ATG联合环孢素治疗，疗效较好，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于 2005年3月～2011年6月在上海市第二军医大学长征医院及我院接受治疗的重型再生障碍性贫血患儿 30 例，其中，男 18 例，女 12 例；年龄 3～15 岁，平均年龄（8.8±3.5）岁；22 例为SAAⅠ，8 例为SAAⅡ。将全部患儿按治疗方法分为观察组和对照组，每组 15 例，两组患儿在性别、年龄、病情、病程等一般资料方面相比无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组：对观察组患儿采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素治疗，即联合免疫抑制（CIS）方案治疗。给药前 1 d行过敏试验，用量为总量的 1/10，给药前 1 h，给予异丙嗪，0.5～1.0 mg/kg肌注。取生理盐水 9 g/L溶入 3.5 mg/(kg·d)兔ATG，静脉注射，每日持续治疗时间应不少于 12 h，持续治疗 5 d。在治疗过程中，需要使用足量的糖皮质激素来防止发生不良反应。积极处理血清病，如患儿血小板浓度不足 20×109/L或存在明显出血倾向的情况下，输入适量血小板悬液预防出血。同时，口服环孢素胶囊 3～5 mg/(kg·d)，每天分 2 次服用。在用药过程中，监测血药浓度，并据此调整用药剂量，使血清峰质量浓度水平保持在 200～300 μg/L的范围内，疗程在 6～12 个月。给予糖皮质激素考的松：取 0.5 mg/(kg·d)的小剂量糖皮质激素考的松，持续用药时间 3 个月。雄性激素司坦唑醇口服，0.1～0.3 mg/(kg·d)，每日分 3 次服用。注意监测肝功能，并给予保肝治疗。

对照组：对照组患儿采用单一药物免疫抑制（SIS）治疗，具体用药包括环孢素、小剂量糖皮质激素、雄性激素。口服环孢素胶囊 3～5 mg/(kg·d)，每天分 2 次服用。同时给激素辅助治疗，0.5 mg/(kg·d)的小剂量糖皮质激素考的松，持续用药时间 3 个月，另外口服雄性激素司坦唑醇每天三次，一次 0.1～0.3 mg/(kg·d)。

1.3 疗效评价 疗效评价应严格遵守疗效标准，分为基本治愈、缓解、明显进步、无效。前 3 项纳入有效率统计。将达到基本治愈和缓解的病例作为显效[1]。总有效率=(基本治愈+缓解+明显进步)/总人数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0 统计学软件处理相关数据，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疗效比较 观察组 12 例有效，总有效率为 80.00%，对照组 3 例有效，总有效率为 20.00%，两组差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿疗效比较情况

2.2 不良反应 观察组患儿在治疗第 1 d有 6 例患儿出现了发热、皮疹等一系列不良反应，经有效治疗后基本恢复正常，可继续治疗。在治疗 1～3 周内观察组有 12 例患儿产生血清病，采用糖皮质激素对治，效果较好。对照组患儿均未出现明显的发热、皮疹等症状。有 6 例患儿在运用雄激素的过程总出现肝功能损害，保肝治疗后好转。

3 讨论

再生障碍性贫血病因及发病机制复杂，与造血干细胞减少或缺陷、造血微环境缺陷、造血干细胞免疫抑制等诸多环节有关[2]。我国在世界范围内属于再生障碍性贫血（AA）高发区，年龄普遍较低。在治疗小儿SAA时，造血干细胞移植当然是最好的治疗方案，其优势在于能够达到长期治愈的效果，可有效避免复发和其他如阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常等并发症[3]。但寻找合适的干细胞的供着非常困难，所以难以普遍应用，故强化免疫抑制治疗仍处于主导地位。

有关资料表明，免疫功能紊乱在AA发病机制中起主要作用。ATG作为一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆淋巴细胞血清，其治疗AA的作用机制包括：可阻断淋巴细胞表面抗原CD25、CD2、CD3等而产生的细胞毒性作用，解除抑制性淋巴细胞对骨髓造血的抑制，通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓抑制作用的同时，促进CD4+T淋巴细胞增殖，使CD4+/CD8+比值升高，既抑制了TNF-α，又刺激骨髓基质细胞，促使IL-3、G-CSF、粒-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）等造血生长因子的合成与释放，使骨髓建立有效造血；ATG能直接作用于造血干/祖细胞表面受体，刺激其加快其增殖与分化，或提高其对造血生长因子的特异性敏感。ATG的治疗作用是其对造血干/祖细胞的免疫抑制、免疫刺激及直接作用的共同结果。多药联合CIS治疗AA是近年来开展的重要治疗方式，其优点在于发挥各药物的协同作用，降低不良药物反应。ATG是重要药物，发挥了不可替代的作用。对于重型AA，及早应用CIS治疗，可及早阻断免疫机制异常对造血功能的影响，提高AA患儿的早期疗效。本组资料研究表明，观察组患儿总有效率明显高于对照组患儿总有效率为，观察组疗效明显好于对照组，与相关报道一致[4]。

总之，对于小儿SAA，使用CIS治疗[5]，临床效果较为理想，不良反应少，值得在临床上推广。

[1]谢晓恬,应大明.小儿再生障碍性贫血诊疗建议[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2007,12(10):236-239.

[2]罗广立.环孢素A与司坦唑醇片联合治疗慢性再生障碍性贫血的疗效分析[J].当代医学,2011,17(23):133-134.

[3]陈纯,李迎飞,方建培,等.68 例儿童重型再生障碍性贫血强化免疫抑制治疗的疗效分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2009，5(4): 6-11.

[4]王婉玲,黄琰,韩效林,等.联合免疫抑制治疗重型再生障碍性贫血[J].实用儿科临床杂志，2011,26（9）:718.

[5]Scheinberg P,Wu CO,NunezO,et al.Long-term outcome of pediatric patients with severe aplastic anemia treated with antithymocyte globulinand cyclosporine[J].JPediatr,2008,153(6):814-819.