置管引流及胸腔内注入顺铂治疗恶性胸腔积液疗效观察

廖伟书

恶性胸腔积液，是晚期肿瘤主要并发症，其中以肺癌最为多见。近年来肺癌有逐年上升趋势，大多数患者发展到胸腔积液才就诊，肿瘤患者一旦发展到胸腔积液，绝大多数已失去手术机会[1]，而日益增多的胸腔积液可严重威胁患者的呼吸循环功能，并很快进入恶质状态而死亡。为提高患者的生活质量，中山市横栏医院 2006年1月～2011年5月，行置管引流及胸腔内注入顺铂与胸腔穿刺抽液后注入顺铂治疗恶性胸腔积液，对其疗效进行观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月～2011年5月入住中山市横栏医院的 69 例恶性胸腔积液患者，均经胸部X线片、CT、细胞学或组织学证实确诊病例，随机分为抽液组 34 例和置管引流组 35 例。抽液组男 19 例，女 15 例；年龄 32～75 岁，平均年龄（56.5±4.8）岁；其中肺癌 24 例，胰腺癌 6 例，淋巴瘤 3 例，胃癌 1 例；中等积液 26 例，大量积液 8 例。置管引流组男 22 例，女 13 例；年龄 34～78 岁，平均年龄（58.1±5.4）岁；其中肺癌 25 例，乳腺癌 5 例，淋巴瘤 3 例，胃癌 1 例，子宫癌 1 例；中等积液 25 例，大量积液 10 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者治疗前肝肾功能及血常规检查均正常。

1.2 治疗方法 两组患者均给予卧床休息，对症支持治疗，有低蛋白血症者给予输注白蛋白，置管引流组采用一次性中心静脉导管和无菌引流袋，根据B超或胸部X线片定位，选腋后线 8～9 肋间，作进针点，常规消毒、铺巾，局部麻醉后用导管针穿刺进入胸膜腔，见胸腔积液流出后引入导丝，退出导管针，将导管导入胸膜腔 10 cm，拔出导丝，导管用 3 M透明敷贴覆盖，用胶管固定于胸壁外侧连接无菌引流袋，用输液器调节引流速度 400～500 mL/h，经胸部X线片检查胸腔积液接近或完全消失后向胸腔内注入顺铂 240 mg加生理盐水 40 mL，注入药物后嘱患者每 15 min更换体位 1 次，平卧位、左、右侧卧位相互交替共 6～8 次，使药物均匀分布到整个胸腔与胸膜广泛接触，夹管 5 h后开放引流，24 h引流小于 50～100 mL可拔管。抽液组每日常规胸腔穿刺抽液 1 次，每次以 1000 mL为限，如患者出现心悸、胸闷、头昏、咳嗽、气促，即停止操作。严重者给予相应治疗，抽液干净后胸腔内注入顺铂 240 mg，并属患者每 15 min更换体位 1 次，平卧、左、右卧位相互交替，使药物与胸膜充分接触。4 周后经胸部X线片或CT复查，判定疗效。

1.3 疗效判定标准[2]按WHO规定的标准分为：完全缓解（CR）:积液消失，症状缓解并至少维持 4 周以上；部分缓解（(PR)：积液显著减少 50%以上，症状缓解并维持 4 周以上；稳定（SD）：积液减少不足 50%，无增加趋势，症状部分缓解；无效（PD）：积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。

1.4 统计学方法 相关数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间相应胸腔积液平均排出量比较 两组患者相应时间胸腔积液排出量见表1，置管引流组第 1 d平均排出引流胸腔积液 1780 mL，胸腔穿刺抽液组第 1 d平均排出胸腔积液 950 mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 治疗 4 周两组疗效比较 两组治疗 4 周后，经胸部X线片或CT复查疗效判定见表2。置管引流组总有效率为 85.7%，抽液组总有效率为 53.0%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 组各时间相应胸腔积液平均排出量比较（mL）

表2 治疗 4 周两组疗效比较[例（%）]

2.3 不良反应比较 两组均有不同程度的乏力、低热、恶心呕吐，胸痛及一过性血尿等不良反应，经止痛、止吐等对症支持治疗后症状均能缓解，对血常规、肝肾功能、心电图影响不明显，另外抽液组出现气胸 3 例，置管引流组出现导管闭塞 2 例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

正常情况下胸腔内有少量浆液，其产生与吸收处于一种动态平衡状态。现普遍认为恶性胸腔积液的产生由肿瘤通过直接侵犯和间接转移两种形式导致[3]。一方面肿瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介质释放均可使用毛细血管通透性增加，受侵周围的胸膜炎性反应的组织增厚、渗出增加，从而导致单位时间的胸腔积液产生量大大提高；另一方面肿瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、隔面和纵隔的壁层胸膜淋巴孔，将导致单位时间内的胸腔积液吸收量大大减少，从而形成恶性胸腔积液。恶性胸腔积液的治疗手段包括胸膜剥脱术、放射治疗及胸腔排液后药物灌注治疗等。肿瘤患者发展到胸腔积液均属于肿瘤晚期，不能耐受或拒绝手术。故胸腔置管引流和胸腔穿刺抽液后化疗成为治疗恶性胸腔积液的最有效手段之一。Ukale等[4]的研究证实正常生理情况下胸膜闭合对肺功能影响其微，故现在对恶性胸腔积液的治疗以胸膜固定术为主。资料显示，胸膜固定术的成功与否，与胸膜腔内的积液引流是否充分，被压缩的肺叶能否充分扩张有直接的关系。从本组病例观察可以看出，中心静脉导管引流胸腔积液更快，引流量更大，肺叶恢复更充分，胸腔内注入顺铂治疗恶性胸腔积液具有更好的疗效，差异有统计学意义。原因可能与下列因素有关：（1）置管引流排液较彻底，将含有大量血细胞、蛋白质等高渗物质的胸腔积液排出，可明显降低胸膜腔内的胶体渗透压，从而减少胸腔积液形成的驱动力。（2）胸腔积液排尽后注入胸腔的抗癌药物才能保持较高的浓度，最大限度发挥其对癌细胞的杀伤能力。据Howell报道[5]，同等量的顺铂，胸膜内注入与静脉注入相比较，前者肿瘤细胞与药物接触密度是后者的 15 倍，而毒副作用明显减少。（3）胸腔积液排尽后肺组织才能完全复张，增加脏壁两层胸膜密切接触的机会，并能迅速粘连，消除胸腔积液的潴留的空间，从而达到完全控制胸腔积液的目的。而传统的胸腔穿刺抽液：（1）不易一次彻底抽尽积液，常常需要多次穿刺抽液，而且排液不彻底；（2）胸腔穿刺抽液容易损伤肺组织，而导致液气胸，本组有 3 例患者出现液气胸；（3）抽液不彻底残留胸腔积液，影响注入化疗药物的浓度以及胸膜脏壁层充分接触，从而影响胸膜粘连。置管引流有如下优点：（1）操作简单，创伤少，安全性高，保留时间长，避免反复穿刺，给患者带来危险和痛苦。（2）能最大限度排净胸腔积液，减少胸腔积液形成驱动力，提高胸腔内药物的浓度。（3）有利于肺组织的复张和胸膜均匀粘连。（4）持续缓慢引流可避免胸腔压锐减带来的负面影响。

[1]傅军民.胸腔热化疗治疗恶性胸腔积液 36 例疗效观察[J].当代医学，2011，17（21）：83-84.

[2]吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2000,4（15）：282-283.

[3]刘昌起.胸膜疾病的病因和发病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（1）:15-16.

[4]UKale V,Bone D,Hillerdal G,et al.The impact of pieurodesis in malignant effusion on respiratory function[J].Respir Med,1999,93(3):898-902.

[5]Howell SB,Kirmani S,McClay EF,et al.Intraperitoneal cisplatin-based chemotherapy for ovarian carcinoma[J].Semin Oncol,1991,18(1 Suppl 3):5-10.