恶性结肠十二指肠瘘CT诊断体会

莫家彬 贾红明 张冠业

结肠十二指肠瘘是结肠癌的一个罕见并发症。典型的临床表现为腹泻、呕吐、消瘦、贫血等，容易误诊而延误病情，导致严重并发症。钡剂灌肠、上消化道钡餐均能较好地显示瘘道，口服造影剂CT检查，配合低张增强扫描、MPR后处理等技术，CT在评估原发病灶的局部侵犯、转移范围方面、瘘道的精确显示等都很有价值。佛山市顺德区桂洲医院影像科通过CT检查成功诊断横结肠癌致结肠十二指肠瘘1 例，现报道如下。

1 病例资料

患者女性，67 岁，因“上腹部胀痛2 个月，加重伴呕吐、腹泻3 d”入院，患者3 个月前因活动后气促乏力，门诊查血红蛋白（Hb） 54 g/L，予补充铁剂等治疗。患者2 个月前无明显诱因出现上腹部不适，呈阵发性，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无发热。3 d前上腹胀痛加重，伴呕吐恶臭内容物，进食约1 h后排黄绿色水样便。发病以来体重明显减轻。以“急性胃肠炎，贫血”收住入院。入院查体：神志清，精神差，慢性病容，消瘦贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见异常。上腹部饱满，右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，右上腹部未见触及明确肿块，肠鸣音活跃，移动性浊音阴性。入院后查血压128/60 mmHg,心率85 次/min，血常规示RBC 4.38×1012/L，Hb 82 g/L，粪便隐血试验阴性。患者2年前行胃十二指肠镜检查未见明确异常。本次入院后患者因呕吐剧烈，拒绝行胃十二指肠镜及上消化道钡餐检查。上腹部CT平扫示右横结肠管壁增厚，局部肠腔反常增宽、固定，与十二指肠降部粘连，分界不清（图1），增强扫描扫描示右横结肠病灶不均匀强化，累及十二指肠（图2）。根据患者的临床表现及CT征象，考虑结肠癌侵犯十二指肠并瘘管形成可能，次日予口服3%泛影葡胺300 mL，检查前10 min臀部肌内注射654-2 减低肠张力，于病灶部位扫描并行MPR重建，右横结肠与十二指肠前壁间可见瘘管相通（图3、图4）。随后患者行结肠镜检查并行活检，证实为结肠肝曲腺癌。患者要求保守治疗，自动出院，3 个月后死亡。

图1 CT平扫示右横结肠（长箭头）管壁增厚，局部肠腔增宽、固定，与十二指肠降部（短箭头）粘连，分界不清

图2 增强扫描扫描示右横结肠病灶（长箭头）不均匀强化，累及十二指肠（短箭头）

图3 口服造影剂后，轴位示右横结肠（长箭头）与十二指肠降部（短箭头）间可见瘘管（粗箭头）相通

图4 口服造影剂后，斜冠状位示造影剂经过瘘管（粗箭头）自十二指肠降部（短箭头）进入右横结肠（长箭头）

2 讨论

结肠癌好发年龄为60～80 岁，结肠癌侵犯十二指肠并导致恶性瘘道形成是非常罕见的[1]。Haldane[2]在1862年报道了第1 例结肠十二指肠瘘病例。随后1 个世纪有将近1400 例的右半结肠癌报道，但仅仅发现2 例结肠十二指肠瘘[3]。1951年，Hershenson和kirsner[4]报道在8100 例尸体解剖中仅发现1 例。有报道估计结肠癌合并十二指肠瘘的发病率约在1/900[5]。因为极其罕见，几乎都是单个病例报道。恶性结肠十二指肠瘘患者的临床表现可以是源自原发灶本身、瘘道、转移灶。瘘道常导致腹泻、呕吐及明显的消瘦。有报道认为十二指肠的胆汁盐进入结肠使结肠黏膜受到刺激导致腹泻[6]。呕吐物中含有粪便成分，打嗝可有粪臭味是典型的临床症状[7]。有些患者会表现为胃肠道失血。本研究中的患者既有原发肿瘤的症状，也有瘘口所致的症状表现。本例患者有慢性上腹部胀痛，体重减轻，腹泻，呕吐，首发症状是不明原因的贫血，但入院后粪便隐血试验为阴性，考虑贫血原因为瘘管致肠管营养吸收障碍所致。

诊断恶性结肠十二指肠瘘检查方法多样，以往报告认为首选钡剂灌肠检查，可以明确是否有结肠十二指肠分流现象，其次选择纤维结肠镜检查，直接窥视病灶，取活组织检查，如纤维肠镜直接进入小肠，即可确定内瘘的存在。但合并远端结肠梗阻者，纤维肠镜或钡剂通过困难，此时可选用胃十二指肠镜，如发现十二指肠有瘘口并有粪水溢出，即可确诊。选择钡餐造影，可见十二指肠至大肠的分流道[8]。有学者认为，钡剂灌肠看起来比上消化道钡餐更好勾画出瘘道[1]。CT检查在评估原发病灶的局部侵犯和转移范围方面都有很大的价值。本研究充分利用螺旋CT快速成像、多体位观察、低张增强等技术，配合口服造影剂，加上后处理，综合分析，大大提高了对该病的诊断准确率。本研究诊断原发灶时口服清水行增强扫描，避免口服造影掩盖常规黏膜的细小病变，对怀疑瘘道形成时口服3%泛影葡胺，配合低张扫描技术，MPR重建，能清晰、准确地显示瘘道。MRI由于对患者的要求高，扫描时间长，对瘘的显示不如螺旋CT低张增强扫描，可作为补充手段。本组研究的不足之处在病例数少，缺少胃十二指肠镜、上消化道造影及钡剂的对比研究。结果显示，螺旋CT检查能较好地显示原发灶及瘘道，患者检查无痛苦，是简单、实用的方法，特别是不能配合做结肠镜及胃十二指肠镜的患者，意义更为重要。

[1]Soulsby R，Leung E,Williams N.Malignant colo-duodenal fistula;case report and review of the literature[J].World J Surg Oncol,2006,4:86.

[2]Haldane DR.Case of cancer of the caecum,accompanied by with caecoduodenal and caecocolic fistulae[J].Edinburgh Med J,1862,7:624-629.

[3]Calmenson M,Black BM.Surgical management of carcinoma of the right portion of the colon with secondary involvement of the duodenum,including duodenocolic fistula;data on eight cases[J].Surgery,1947,21(4):476-481.

[4]Hershenson LM, Kirsner JB.Duodeno-colic fistula[J].Gastroenterolo gy,1951,19(4):864-873.

[5]Welch JP,Warshaw AL.Malignant duodenocolic fistulas[J].Am J Surg,1977,133(6):658-661.

[6]Steer ML,Glotzer DJ.Colonic exclusion by pass principle:Its use in the palliative treatment of malignant duodenocolic and gastrocolic fistulas[J].Arch Surg,1980,115(1):7-9.

[7]Xenos ES,Halverson JD.Duodenocolic fistula:case report and review of the literature[J].J Postgrad Med,1999,45(3):87-89.

[8]董威威，任建强.结肠癌形成胃结肠瘘并侵犯膈肌一例[J].中外医疗，2009,28（6）:47.