瑞芬太尼丙泊酚与丙泊酚异氟醚全麻用于腹腔镜胆囊切除术的效果比较

杨日辉 黄品 赵红炜 黄文东

腹腔镜因其手术创伤小、术后恢复快，近年来得到了广泛的应用，腹腔镜胆囊切除术近年来则成为治疗需手术切除类胆囊疾病的“金标准”[1-2]。目前，腹腔镜胆囊切除术多采用气管插管全麻，瑞芬太尼为起效快、作用时间短的阿片类药物，其可控性强且无阿片蓄积效应，并且不会发生迟发性呼吸抑制[3]，丙泊酚作为短效静脉麻醉药，两者合用于气管插管全麻维持，可缩短患者的麻醉苏醒期，非常适合应用于时间较短的手术[4]。本研究旨在观察瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果，并与丙泊酚异氟醚静吸复合麻醉进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月～2012年7月期间佛山市南海区第二人民医院诊治的60 例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术患者，随机将其分为对照组（丙泊酚异氟醚静吸复合麻醉）和观察组（瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉），每组30 例。对照组男18 例，女12 例，年龄20～66 岁，平均（41±10）岁，体重43～76 kg，平均（58±11）kg；观察组患者男17 例，女13 例，年龄20～67 岁，平均（41±10）岁，体重42～77 kg，平均（58±12）kg。两组患者术前均未服用过镇静剂，无药物滥用史、嗜酒史，已排除掉有阿片类及丙泊酚药物过敏、中枢神经系统疾病、肝肾功能不全的患者。两组患者在年龄、体重、性别和原发病等方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，开放静脉输入乳酸林格氏液，面罩吸纯氧3 min后，两组均以咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg诱导后气管插管，术中机控呼吸，观察组以丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1的速度用微量泵静脉输注维持麻醉。对照组以微量泵静脉输注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1复合吸入2%～3%异氟醚进行麻醉维持，两组患者必要时均间断静脉追加维库溴铵维持肌肉松弛；两组术中均采用CO2气腹，腹内压控制在12～14 mmHg。观察组于手术结束前5 min停止丙泊酚和瑞芬太尼输注；对照组手术结束前15 min停止吸入异氟醚，手术结束前5 min停止输注丙泊酚。待患者恢复自主呼吸时给予新斯的明拮抗残留肌松药，分钟通气量满意、吸入空气5 min血氧饱和度>95%、保护反射活跃时拔除气管插管导管。

1.3 观察指标 在进入手术室（T0）、气腹前（T1）、气腹后5 min（T2），以及手术结束（T3）4 个时间点，对两组血压［收缩压(SBP)、舒张压(DBP)］和心率（HR）的变化进行观察和比较；并对两组患者手术时间、呼之睁眼时间以及拔管时间进行对比；采用OAAS评分对两组患者拔管时的清醒程度进行评价比较；术后24 h内对患者进行随访，随访内容为：术中知晓，术中疼痛，术后呕吐、恶心，并对两组的随访结果进行比较。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 统计学软件分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各个时间点血压和心率变化情况 对照组在T2时的SBP、DBP均明显比T0时高，该组患者的HR在T2以及T3则均明显高于T0时，前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组同项目同时间点前后比较，则变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05）；T2时对照组的DBP高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；T2及T3时，对照组SBP、HR明显高于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。

表1 两组腹腔镜胆囊切除患者各个时间点血压和心率变化情况（±s）

表1 两组腹腔镜胆囊切除患者各个时间点血压和心率变化情况（±s）

注：与本组T0比较，aP<0.05；与对照组同时间点比较，bP<0.05

指标 对照组(n=30) 观察组(n=30)SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T0 131±18 76±9 76±8 131±18 75±9 73±9 T1 128±11 72±9 71±11 120±15 64±8 65±5 T2 146±12a 87±10a 88±7a 128±11b 70±9b 70±6b T3 137±19 70±14 83±13a 127±17b 71±11 73±12b

2.2 两组患者手术时间、睁眼时间、拔管时间及OAAS评分

在手术时间、睁眼时间及拔管时间方面比较，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组拔管后5 min OAAS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组腹腔镜胆囊切除患者患者手术时间、睁眼时间、拔管时间及OAAS评分比较（±s）

表2 两组腹腔镜胆囊切除患者患者手术时间、睁眼时间、拔管时间及OAAS评分比较（±s）

注：患者拔管时的清醒程度OAAS评分[5]，拔管后5 min用正常声音呼患者名，患者反应迅速应答清晰为5 分；反应迟钝语速缓慢为4 分；大声或反复呼名才有反应且言语模糊目光呆滞为3 分；大声反复呼名配合轻推（拍）才有反应为2 分，昏睡，大声反复呼名及轻推（拍）均无反应，为1 分

组别 例数 手术时间(min) 睁眼时间(min) 拔管时间(min) OAAS评分(分)观察组 30 38.8±9.3 11.3±6.1 11.9±6.9 4.2±0.3对照组 30 39.3±8.7 11.6±5.9 12.1±6.8 3.2±0.4 t值 0.215 0.194 0.113 10.954 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 术后24 h随访结果 两组患者均无术中知晓及术中疼痛，观察组中3 例患者出现术后呕吐、恶心，对照组有11 例术后发生呕吐、恶心，观察组术后呕吐、恶心发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组腹腔镜胆囊切除患者术后24 h随访结果（例）

3 讨论

目前，临床上腹腔镜胆囊切除术多采取气管插管全麻，但全麻下术中二氧化碳气腹等刺激可引起较大的应激反应[6]，如何选择合适的镇痛药以减轻应激反应、维护循环功能稳定、减少术中和术后并发症就显得尤为重要[7]。

瑞芬太尼作为新型μ型阿片受体激动剂，是镇痛作用超强的短效阿片麻醉药，主要通过非特异性酯酶水解进行代谢[8]，其代谢不受肝肾功能的影响，具有起效快、清除快、持续输注半衰期短、长时间输注无蓄积的特点，且瑞芬太尼无延迟性呼吸抵制，停药后患者可迅速恢复，为可控性好的理想的镇痛药[3,9]。丙泊酚作为短效静脉麻醉药物，具有起效快、血浆清除率高以及苏醒迅速等特点[10]。瑞芬太尼、丙泊酚合用作为全凭静脉麻醉的理想搭配方法，两药的药代、药效动力学模式互为补充，发挥协同作用，能够更好抑制手术和CO2气腹引起的应激反应，维护循环功能稳定，降低围术期不良反应发生率，确保顺利完成手术[11]。

本研究中，对照组在T2时SBP、DBP和HR均明显比T0时高，HR值则在T2、T3时均高于T0时，观察组的各项数值在T2、T3时与T0时比较，则无明显变化；T2时对照组的SBP、DBP、HR均高于观察组，T3时对照组的SBP、HR高于观察组，说明观察组应用的瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉相较于对照组应用的丙泊酚异氟醚静吸复合麻醉，对患者术中血压及心率的稳定性更为有利，并能更好地抑制患者在术中的应激反应。研究结果还表明，两种麻醉方法的术后苏醒时间及拔管时间差异均不大，但观察组拔管后5 min OAAS评分则明显高于对照组；两组术后24 h随访结果发现对照组术后呕吐恶心例数明显高于观察组，这可能与吸入异氟醚可致呕吐有关[12]。

总而言之，瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术，麻醉效果良好，术中患者血压及心率更为稳定且能更好地抑制CO2气腹引起的应激反应，术后苏醒快、苏醒质量好，还可以有效减少术后恶心呕吐的发生[12]。因此，瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉是腹腔镜胆囊切除术中一种安全、有效的麻醉方法，值得临床推广。

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