剖宫产术中使用生理盐水冲洗腹腔的必要性分析

王海会 谭剑平

剖宫产目前是国内最常见的外科手术之一。剖宫产时手术技巧[1]、术前有无皮肤准备、无菌消毒手套的类型[2]、缝合子宫时是否将子宫拉出腹腔[3]、腹腔冲洗液的类型[4]等均认为与术后的并发症有关，但是，仅有预防性使用抗生素被公认可减少术后的感染性并发症[5],尽管有很少证据显示常规剖宫产术中使用生理盐水冲洗腹腔可减少术后感染的发生，国内也缺乏相应的共识。为此，本研究采用随机双盲对照研究，对东莞市石排医院436 例行子宫下段剖宫产术的患者术中使用生理盐水冲洗腹腔的必要性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3～9月于东莞市石排医院住院要求阴道试产和择期剖宫产的孕妇，入院时告知研究目的，签署知情同意书，在研究过程中产妇不同意继续参与研究和最终阴道分娩成功者此部分数据退出分析，最终436 例行子宫下段剖宫产术的孕妇纳入研究。使用信封抽签法随机分为试验组（233 例）和对照组（203 例）。两组孕妇间年龄、孕周、BMI等一般资料和手术时间、估计失血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组剖宫产孕妇一般情况比较(±s)

表1 两组剖宫产孕妇一般情况比较(±s)

组别 例数年龄（岁）孕周（周）BMI（kg/m2）手术时间（min）估计失血量（mL）对照组 203 30±7 39.4±2.6 26.1±2.5 48±9 267±62试验组 233 31±8 38.1±3.9 25.9±2.0 50±13 278±62 t值 0.93 0.88 1.02 1.83 1.91 P值 0.35 0.37 0.31 0.07 0.06

1.2 方法 所有孕妇在术前常规备皮，切皮前30～60 min静脉滴注头孢曲松钠2 g、甲硝唑1.0 g预防感染，按照常规手术步骤和手术习惯进行操作，常规缝合膀胱腹膜反折、腹膜及腹直肌，术中尽量避免肠管的牵拉刺激，完成子宫缝合后探查双侧附件，彻底清除结肠旁沟、子宫直肠陷凹和膀胱腹膜反折等腹腔的积血。关腹前巡回护士将将结果告知手术主刀医师，产妇、麻醉医师和产后护理人员并不知道抽签结果，试验组腹腔关闭前使用500～1000 mL温生理盐水冲洗腹腔，对照组直接关腹，两组在缝合皮肤前常规使用生理盐水冲洗皮下脂肪层，术中麻醉师不预防性使用止呕药。

1.3 观察指标 产后每4 h观察1 次产妇的生命体征、疼痛等级、恶心症状、尿管是否通畅、饮食状况、肛门是否排气、起床活动情况，常规术后第1 d复查血常规。主要观察患者有无术中胃肠道功能紊乱状况，包括是否发生恶心、呕吐以及需要使用止呕药物；术后胃肠道功能紊乱情况、子宫内膜炎发生率。产后子宫内膜炎定义为体温≥38℃并且包括至少以下两项：白细胞≥1.5×109/L；心率≥100 次/min；子宫压痛；恶露异味。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，率的比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，时间间隔和疼痛评分采用Mann-Whitney U检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 试验组术中108 例（46.4%）孕妇出现恶心反应，对照组57 例（28.1%），两组术中恶心发生率比较差异有统计学意义（P=0.001）。术中呕吐发生率试验组较对照组高，分别为27.5%和20.2%，但是两组比较差异无统计学意义（P=0.077）。腹腔冲洗与术中恶心症状的出现明显相关（OR 2.01，95% CI 1.17～3.49），术中同时行粘连松解术、输卵管结扎、肠管胀气、将子宫拉出腹腔缝合与术中出现恶心症状相关性差异无统计学意义（表2）。

2.2 两组术后情况比较 试验组术后53 例（23.8%）孕妇出现恶心反应，对照组为29 例（14.3%），两组术后恶心发生率比较差异有统计学意义（P=0.024）。两组术后呕吐、体温≥38℃、子宫内膜炎的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表3。

表2 两组剖宫产孕妇术中情况比较[例（%）]

表3 两组剖宫产孕妇术后情况比较[例（%）]

3 讨论

腹腔冲洗是大多数产科医生剖宫产术中的常规步骤。Keblawi等[6]研究发现，在试验组和对照组，其术后镇痛药物的使用量无明显差异，在试验组，术后体温≥38℃发生率较对照组无明显降低。Harrigill等[7]报道在无高危因素的孕妇行剖宫产术时使用生理盐水冲洗腹腔，并不会增加术后常见的并发症。壁层腹膜主要受腰神经分布的支配，对各种刺激敏感，感觉定位准确，当受到刺激时，可引起反射性的恶心、呕吐。由此，我们假设避免剖宫产术中腹腔冲洗能够减少术中和术后的恶心、呕吐，并且不会增加产妇的感染性疾病、术后疼痛、胃肠道功能恢复时间等，冲洗过程中的腹膜、腹腔脏器刺激可增加术中恶心、呕吐的发生率。剖宫产术中的恶心和呕吐发生率报道差异较大，据报道最高达到80%[8]，术后最高达50%[9]，这可能与多种因素有关，包括麻醉技巧、预防性使用止呕药物和腹腔脏器刺激。关于腹腔灌洗对术后胃肠道功能恢复时间的影响，一般在产妇术后住院3～4 d，其胃肠道功能基本恢复正常，Keblawi等[6]和Harrigill等[7]的报道显示，剖宫产术中常规腹腔冲洗并没有益处，但是没有报道是否存在负面影响。我们的研究结果显示，观察组在剖宫产术中和术后恶心的发生率与对照组差异有统计学意义，呕吐和止呕药的使用的亦有增加趋势。

本研究的设计者最初发现，术者在剖宫产过程中腹腔冲洗时产妇会立即产生不舒服症状，若没有此类症状的发生，产妇将会得到一次更舒适的分娩经历、尽早开始母乳喂养、更快的术后恢复。另外，减少这一步骤也可望减少医疗费用、缩短手术时间，当剖宫产例数增加时，这些效果可能会更加显著。由于采用的是随机对照研究，纳入组的产妇剖宫产指征较为丰富，甚至包括了产前可疑宫内感染，产妇和产后的护理人员均不知道分组情况，可以尽可能地减少偏倚，不足之处在于不同麻醉师对恶心、呕吐需要用药的标准不尽相同；对恶心、呕吐的症状也没有一个标准的定义，完全根据患者的主诉得到结果。

传统的观念认为，剖宫产术中腹腔冲洗可以更彻底地清除腹腔的积血、羊水，降低术后吸收热、感染的发生率，我们的研究发现剖宫术中常规腹腔冲洗增加术中、术后恶心发生率，对术后胃肠道功能恢复、产妇感染性疾病发生率并无益处。因此，这一问题需要引起重视，根据目前的证据，可能需要避免术中使用生理盐水冲洗腹腔，进入腹腔切开子宫前可使用湿纱垫置于下段切口两侧，既可以防止出血及羊水进入腹腔，同时又可减少腹部拉钩对组织的损伤，从而避免使用生理盐水冲洗腹腔。

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[3]Magann EF,Washburne JF,Harris RL,et al.Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair[J].Am Coll Surg,1995,181（6）:517-520.

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