舒芬太尼对食管癌手术患者细胞免疫功能及激素水平的影响

郑振学，曹刚，袁昌政 （.浙江省象山县第一人民医院，35700；.宁波市第一医院，浙江 宁波 3500）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，外科手术治疗仍是其主要治疗模式之一［1，2］。近年来的研究表明，神经、内分泌、免疫系统三者之间相互作用、相互制约，共同参与应激反应［3］。麻醉、手术创伤等均可抑制恶性肿瘤患者的细胞免疫功能，诱导机体产生强烈的应激反应，给机体带来严重代谢和内稳态紊乱，不仅增加麻醉和手术的危险度，甚至引起心脏骤停等严重事件［4］。麻醉和术后免疫抑制是感染、系统炎症、脏器功能不全等的重要因素。食管癌患者本身免疫功能受到抑制，因此选择合适的麻醉方式以降低手术对机体应激反应和免疫功能的改变对促进食管癌肿瘤患者的术后康复有重要意义［5，6］。舒芬太尼为新型阿片受体激动剂，可被非特异性酯酶快速降解，具有起效快，作用时间短，消除快，无蓄积等特点，主要用于手术中和手术后的镇痛及用作麻醉辅助用药［7，8］。本资料以择期行食管癌切除术的患者为研究对象，研究舒芬太尼对患者术中和术后细胞免疫功能和激素水平的影响，旨在为舒芬太尼在食管癌患者麻醉中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2011年12月在某院确诊为食道癌并择期行开胸食管癌根治术的患者96例纳入本次研究。肿瘤TNM分期采用2009年国际抗癌联盟（UICC）食管癌分期标准，所有患者均符合IIII。以下患者不参加本次研究：（1）术前曾经接受放疗和／或化疗的患者；（2）肝、肺、肾功能异常的患者；（3）存在免疫、内分泌、循环系统疾病的患者；（4）术前或术后需服用影响免疫功能或影响体内激素水平药物的患者。所有患者均签署知情同意书后按照随机数字表随机分为观察组和对照组，每组各48例。两组患者在年龄、性别、体质量、食管癌部位和TNM分期等方面在统计学上均无显著性差异（P＞0.05）。具体见表1。

1.2 麻醉与镇痛 手术前30 min常规肌肉注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg，进入手术室后开放静脉通道。对照组患者采用咪唑安定0.05 mg·kg－1＋丙泊酚1 mg·kg－1＋芬太尼2μg·kg－1进行麻醉诱导，患者意识消失后静脉注射阿曲库铵0.8 mg·kg－1行气管插管，术中以丙泊酚68 mg·kg－1·h－1＋芬太尼0.2μg·kg－1·min－1＋维库溴铵0.05 mg·kg－1·h－1进行麻醉维持，手术结束前30 min静脉给予芬太尼0.5μg·kg－1，待患者自然苏醒，气管导管拔除后接静脉自控镇痛泵。观察组患者采用咪唑安定0.05 mg·kg－1＋丙泊酚1 mg·kg－1＋舒芬太尼0.4μg·kg－1进行麻醉诱导，患者意识消失后静脉注射阿曲库铵0.8 mg·kg－1行气管插管，术中以丙泊酚68 mg·kg－1·h－1＋舒芬太尼0.04μg·kg－1·min－1＋维库溴铵0.05 mg·kg－1·h－1进行麻醉维持，手术结束前30 min静脉给予舒芬太尼0.1μg·kg－1，待患者自然苏醒，气管导管拔除后接静脉自控镇痛泵。镇痛药配方：舒芬太尼5μg·kg－1或芬太尼15μg·kg－1＋生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵设定方法：负荷量5 mL，背景剂量2 mL·h－1，自控追加剂量每次2 mL，锁定时间15 min。

1.3 标本采集 麻醉前（T0）、切皮时（T1）、开胸探查（T2）、拔除气管导管（T3）、术后24 h（T4）和术后48 h（T5）时抽取静脉血分别将5 mL置于K3EDTA抗凝真空管中进行细胞免疫功能，5 mL置于促凝试管中和激素水平的测定。

表1 两组患者的一般情况比较（n＝48）Tab 1 Comparison of the general data in both groups（n＝48）

1.3.1 细胞免疫功能的测定 用K3EDTA抗凝真空管收集患者静脉，血混匀后立即使用FACSCalibur系统采用直接免疫荧光标记技术进行检测CD4＋和CD8＋T淋巴细胞的百分比，计算CD4＋／CD8＋比值。

1.3.2 激素水平的测定 将促凝试管置于室外下等待血液完全凝固后分离血清，采用放射免疫法测定生长激素（grow hormone，GH）、催乳素（prolactin，PRL）和皮质醇（cortisol，Cor）浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据统计、分析，计量资料以（¯x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉和手术情况比较 两组患者ASA分级、手术时间、术中单肺通气时间、失血量及输液量差异无统计学意义（P＞0.05）。具体情况见表2。

表2 两组患者的麻醉和手术情况比较（n＝48）Tab2 Comparison of the condition of anesthesia and operation in both groups（n＝48）

2.2 两组患者细胞免疫功能的比较 两组患者T1、T2、T3、T4和 T5时 CD4＋T 细 胞 和 CD4＋／CD8＋均较T0显著降低（P＜0.05或P＜0.01），但是 T1、T2、T3、T4和 T5时 CD8＋T 细胞和 T0比较无统计学意义（P＞0.05）。组间比较显示，T0时两组患者 CD4＋T 细胞、CD8＋T 细胞和 CD4＋／CD8＋无统计学意义（P＞0.05），观察组患者 T1、T2、T3、T4和 T5时CD4＋T 细胞和CD4＋／CD8＋显著高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），但是两组患者 T1、T2、T3、T4和 T5时CD8＋T 细胞均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者激素水平的比较 两组患者T1、T2、T3、T4和T5时GH、PRL和Cor水平均较T0显著升高（P＜0.05或P＜0.01）。组间比较显示，T0时两组患者GH、PRL和Cor水平差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者 T1、T2、T3、T4和 T5时 GH、PRL和Cor水平均显著低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

3 讨论

食道癌是临床常见的恶性肿瘤之一，我国每年新发现25.9万例，居各类恶性肿瘤第5位，死亡21.1万例，死亡率居第4位［9］。因外科根治手术可延长生存时间、减少局部复发及提高生活质量，因此外科肿瘤根治术仍是食道癌的主要治疗手段。

食管癌开胸切除术通常采用全身麻醉并在双腔气管导管控制通气下进行，手术较大的切口、切断的肋骨、胸膜刺激、单肺萎缩、纵膈摆动及术后剧烈疼痛等均是强烈的伤害性刺激源［10］。食道癌患者免疫功能低下，围术期应激反应可加重患者术后免疫功能抑制，对患者术后感染发生、肿瘤转移发生都有较大影响。选择较好的麻醉和镇痛方法可通过降低患者围术期的应激反应对术后恢复、免疫治疗乃至远期的生存率具有重要的临床意义［11］。

表3 两组患者细胞免疫功能的比较（n＝48）Tab 3 Comparison of the condition of cellular immune function in both groups（n＝48）

表4 两组患者激素水平的比较（n＝48，mg·L－1）Tab 4 Comparison of the condition of hormonal level in both groups（n＝48，mg·L－1）

近年来的研究表明，神经、内分泌、免疫系统共同参与应激反应。PRL、GH及Cor被认为是应激反应的良好指标［3］。体内不良因素的刺激均可引起肾上腺PRL、GH和Cor的分泌，其在血中即时浓度可以反映机体的应激状态，反映出麻醉和手术对机体刺激程度的大小。因此本研究通过PRL、GH和Cor的影响来观察手术患者的心血管应激反应。

T细胞亚群是机体免疫系统内功能最重要的一大细胞群，其介导的细胞免疫反应在杀伤肿瘤细胞、控制肿瘤生长中起重要作用。辅助T淋巴细胞及效应T淋巴细胞为CD4＋T细胞，而细胞毒性T淋巴细胞（Tc）和抑制性T淋巴细胞（Ts）为CD8＋T细胞［12］。CD4＋T细胞对于了解机体病程进展以及确定疾病分期或判断治疗效果具有重要临床意义；CD8＋T淋巴细胞可直接杀伤靶抗原，是早期抗感染最主要的免疫细胞［13］。在机体内CD4＋T细胞和CD8＋T细胞相互协调、相互制约，共同参与免疫应答的调节作用。CD4＋／CD8＋比值是反映机体免疫紊乱的敏感指标，当CD4＋／CD8＋比值降低，提示患者免疫功能低下、紊乱及处于免疫抑制状态。因此本资料采用CD4＋、CD8＋和CD4＋／CD8＋为指标观察手术患者术后免疫功能的变化。

舒芬太尼是目前最强的阿片类药物，舒芬太尼镇痛效果强，起效快，治疗指数大，是阿片类镇痛药中最安全的一种［14］。舒芬太尼其与μ受体结合力为芬太尼的7.7倍，脂溶性为芬太尼的2倍，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度，同时能消除伴随疼痛的焦虑、紧张等情绪反应，并且不引起显著的呼吸抑制［15］。已有研究报道，舒芬太尼通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经的兴奋性，降低血浆儿茶酚胺、β－内啡肽和抗利尿激素水平，从而抑制应激反应［16］。本试验以择期行食管癌切除术的患者为研究对象，研究舒芬太尼对患者术中和术后细胞免疫功能和激素水平的影响，旨在为舒芬太尼在食管癌患者麻醉中的应用提供依据。

本试验结果显示，两组患者在切皮、开胸探查、拔除气管导管、术后24 h和术后48 h的CD4＋T细胞和CD4＋／CD8＋均较麻醉前显著降低（P＜0.05或P＜0.01），而GH、PRL和Cor水平均较T0显著升高（P＜0.05或P＜0.01）。因此，食管癌患者围术期的细胞免疫功能降低，激素水平升高。组间比较显示，观察组患者在切皮、开胸探查、拔除气管导管、术后24 h和术后48 h时GH、PRL和Cor水平显著高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），而CD4＋T 细胞和CD4＋／CD8＋均显著低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。因此，舒芬太尼可改善食管癌患者围手术期的细胞免疫功能的抑制，并降低患者围术期的激素水平，可用于食管癌围术期的复合麻醉。

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