水中运动时应用引导式教育对脑性瘫痪的疗效①

董继革，张丽，纪树荣,3

水中运动时应用引导式教育对脑性瘫痪的疗效①

董继革1，张丽2，纪树荣2,3

目的 探讨在水中运动时应用引导式教育训练对各种原因引起的脑瘫患儿的疗效。方法58例可应用引导式教育方法的脑瘫患儿随机分为实验组(n=29)和对照组(n=29)。对照组采用常规康复训练，实验组在对照组的基础上加用引导式教育训练方法进行水中运动。两组治疗前后徒手肌力评定法对屈髋肌进行评定，采用改良Ashworth评定量表评定下肢髋内收肌群，采用粗大运动功能测量(GMFM)评定运动功能。结果实验组GMFM评分较对照组提高(P＜0.05)；75.9%肌张力降低1级或以上，优于对照组的44.8%(P＜0.05)；82.8%肌力提高1级或以上，优于对照组的58.6%(P＜0.05)。结论应用引导式教育进行水中运动训练可明显提高患儿的粗大运动功能，降低肌张力，增强肌力。

脑性瘫痪；水中运动；引导式教育；粗大运动功能；痉挛；肌力；节律性意向

[本文著录格式]董继革，张丽，纪树荣.水中运动时应用引导式教育对脑性瘫痪的疗效[J].中国康复理论与实践,2013,19 (11):1061-1063.

脑瘫属于运动神经综合征，主要表现为运动控制障碍、行动异常和姿势异常[1-2]。长期运动控制障碍可继发肌肉萎缩以及肌腱和关节挛缩，也可发生骨化性肌炎和骨关节畸形，加重运动功能障碍[3]。水中运动疗法利用水的温度、浮力、静压力、流体力学及它所含的化学物质，让脑瘫患儿在水中进行康复训练的方法。引导式教育是国际公认的治疗小儿脑瘫最有效的方法之一，其显著特点是最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力，以娱乐性和节律性意向激发患儿的兴趣及参与意识。通过引导员(治疗师)不断地给予科学的诱导技巧、意识供给或口令，让患儿主动或者家属辅助进行训练，与科学的被动训练相结合，提高康复效果；它将运动、语言、理解、智力开发、社会交往和行为矫正等有机地结合在一起进行全面康复训练，使患儿在德、智、体、个性气质培养和行为塑造等方面得到全面的康复和发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院康复中心2010年2月～2012年4月收治的脑瘫患儿58例，均符合2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会通过的诊断标准[1]，根据丹佛发育筛查测验(Denver Development Screen Test,DDST)语言能区的评定，排除听理解障碍的患儿。所有参与的患儿家属均积极配合工作，并签署知情同意书。

按随机数字表法分为实验组和对照组，每组29例。实验组：男性18例，女性11例；年龄6个月～1岁1例，1～4岁13例，＞4岁15例，平均年龄(4.7± 0.17)岁；痉挛型18例，手足徐动型8例，混合型3例。对照组：男性20例，女性9例；年龄6个月～1岁2例，1～4岁11例，＞4岁16例，平均年龄(4.9±0.13)岁；痉挛型20例，手足徐动型8例，混合型1例。两组患儿一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

对照组全部患儿进行综合功能评定，针对功能障碍情况制定相应的综合康复训方案。运用Bobath、Rood、Vojta[3]等治疗方法。包括：①异常姿势的纠正；②头控训练，如抱球姿势、俯卧位抬头训练、巴氏球上抬头训练、坐位头部控制训练、利用滚筒练习头部控制训练、拉起训练等；③躯干的训练，躯干前屈、后屈、旋转的训练；④骨盆的控制训练；⑤翻身训练，通过被动翻身、利用床单翻身、巴氏球上进行翻身训练、玩具诱惑患儿主动翻身；⑥坐位及坐位平衡训练，伸腿坐位、盘坐位、端坐位的训练；⑦进行腹爬训练、四点支撑及膝爬位训练，辅助刺激患儿足后跟进行爬行训练，通过控制患儿臀部和后背，让患儿进行爬行训练、双人辅助患儿爬行训练；⑧体位转换训练，让患儿不断进行体位的转换，伸腿坐位－四点支撑位－俯卧位－伸腿坐位－四点支撑位－四爬移动；⑨跪立位及跪立站起训练，辅助进行跪位训练，双膝立位、单膝立位、单膝和双膝交替跪位训练；⑩促进立位平衡训练，站立架训练、靠墙站立训练、站立平衡训练；⑪行走训练，借助助行器行走训练、踩脚印训练；⑫手眼协调训练及手的精细动作训练，如捡豆豆、折纸游戏、画画、玩橡皮泥、插木钉等；⑬日常生活动作的加强训练[3]，辅助患儿进行日常生活动作训练，如洗澡、穿衣、进食训练等。每次40min，每天2次，30次为1个疗程，每2个疗程之间休息7d，共6个疗程。

实验组除上述康复训练方法外，所有患儿均进行水中运动疗法，引导式教育融入整个水中运动过程中。水疗池为固定的设施，大小360×120×100cm，水深50 cm，室温20～25℃，水温37～39℃，每次水疗配合引导式教育时间30 min，每天2次，30次为1个疗程，每2个疗程之间休息7 d，共6个疗程。患儿进食或喂奶后需间隔30 min方能进行水疗，选择合适安全型的泳圈后方能下水。引导员由熟练掌握引导式教育及物理治疗的治疗师担任。

初次治疗时应让患儿有适应的过程，可在水中放置一些患儿喜欢的玩具，诱导患儿下水，避免发生恐惧、哭闹。治疗师根据每个患儿的情况设置一些游戏和动作，在家属的参与下进行训练，对患儿进行肩、肘、腕、髋、膝、踝关节及手足关节的牵拉及皮肤的轻柔按摩，同时进行情感及语言的交流。患儿充分放松后，利用引导式教育该法，诱导患儿主动参与训练。对于完成动作困难或不能理解口令年龄较小或智力较弱的患儿，让家属进行辅助或被动给予患儿刺激。

治疗师给患儿口令，帮助患儿进行训练。如呼吸训练，口令“双手上举，我吸气，双手放下，我呼气”；头部控制训练，口令“向左看，左左左，向右看，右右右，向上看，上上上，向下看，下下下，向前看，前前前”；躯干活动，口令“我转，转，转，1234”；上肢训练，“左手拍水，1234，右手拍水，1234，双手划水，1234”；下肢训练，“分开双腿，1234，左腿踢水，1234，右腿踢水，1234，左腿屈曲，1234，右腿屈曲，1234，左腿勾脚，1234，右腿勾脚，1234”；行走训练，“我迈步1234”；手眼协调运动，在水里与家属相互扔玩具，击中一个目标[2]。如果患儿完成得不充分，家属可以辅助完成。

年龄较小或者智力较差且功能差的患儿，治疗师进行一对一训练，根据患儿的情况给予不同的治疗方案。对于年龄较大且理解力尚可，功能较好的患儿，可以同时引导3～4名。家属在患儿旁边给予保护和纠正姿势。治疗师根据患儿的功能，及时调整训练内容。

1.3 疗效评定

分别于治疗前和治疗6个疗程后，采用粗大运动功能测量(Gross Motor Function Measure,GMFM)[5]评定患儿的肢体活动能力，改良的Ashworth量表评定下肢髋内收肌群肌张力；徒手肌力评定法对屈髋肌进行评定[6]。

肌张力：显效，肌张力恢复正常或降低2级以上；有效，肌张力降低1级；无效，治疗后无肌张力降低[6]。

肌力：显效，治疗后肌力恢复正常或较治疗前提高2级或以上；有效，肌力提高1级；无效，治疗后肌力无增加[6]。

GMFM共88项，分5个功能区：卧位和翻身，坐位，爬和跪，站立，走、跑、跳。考虑本次研究对象有年龄较小的患儿，只比较前4项功能评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用(±s)表示，组间比较采用χ2检验或t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

实验组肌张力、肌力总有效率高于对照组(P＜0.05)。见表1、表2。

治疗前，两组患儿GMFM各能区评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组患儿GMFM各能区评分除对照组站立功能无明显改善外，其他均较治疗前提高(P＜0.05)，实验组GMFM各能区评分均高于对照组(P＜0.05)。见表3～表6。

表1 两组髋内收肌群肌张力疗效比较(n)

表2 两组屈髋肌肌力疗效比较(n)

表3 两组患儿GMFM卧位和翻身能评分比较

表4 两组患儿GMFM坐位能评分比较

表5 两组患儿GMFM爬和跪能评分比较

表6 两组患儿GMFM站立能评分比较

3 讨论

脑瘫患儿中，痉挛型占60%～70%[4]，传统一对一运动训练[7]、作业训练、言语训练、理疗、推拿等康复方式取得了一定的成效，但也存在一些弊端，如趣味性、成就感不足，患儿的依从性较差；Bobath法在抑制患儿的异常姿势时，会使疼痛加剧；Vojta法对治疗师的要求高，患儿哭闹明显，反而增加肌张力。

加入水中运动并应用引导式教育是将娱乐与治疗结合在一起的新型疗法。水中运动利用水的浮力，让患儿克服重力在水中运动，如进行翻身、步行、平衡、协调性等训练，可取得非常好的效果[8]。水中运动疗法既是一种运动疗法，也是一种物理因子疗法。通过水的温度刺激、机械刺激和化学刺激，可缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，降低肌张力[9]。

引导式教育以诱导主动学习为策略。引导式教育的早期介入，尤其是通过其特有的节律性意向[10]，可诱导患儿积极、主动参与教学过程。治疗师通过教学、引导和示范，在水疗的同时，让患儿用娱乐的心情进行训练，通过学习、理解、模仿，掌握运动、言语、日常生活与社会交往方面的知识和技能[11]。患儿通过节律性意向活动，对人体形象、空间、时间、目标等有认识，还可训练患儿的注意力、思考力、方位辨认、表达及理解能力[12]。

研究显示，实验组肌张力和肌力都有明显改善，粗大运动各能区均有提高。不失为一种好的综合治疗方法。

[1]林庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科杂志,2005,43(4):262.

[2]陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,25(5):309.

[3]程凯.社区康复工作上岗培训教材[M].北京:华夏出版社, 2006:5-57.

[4]唐久来,吴德.小儿脑瘫引导式教育疗法[M].北京:人民卫生出版社,2007:18-92.

[5]林庆,李松.小儿脑性瘫痪[M].北京:北京医科大学出版社, 2000:97.

[6]王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 96,153.

[7]沈怡,徐开寿,万新炉,等.肌力训练对痉挛型脑瘫患儿运动功能影响的对照研究[J].中华神经医学杂志,2007,6:630-633.

[8]宋美菊,刘静,孟晓慧.水疗对痉挛型脑瘫患儿的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(5):145-146.

[9]周晓华,宋宿杭,王金娣.水疗在脑瘫患儿康复中的作用[J].中国健康月刊(学术版),2011,8:4.

[10]曾爱珍.引导式教育的早期介入对脑瘫儿的影响[J].南华大学学报(医学版),2007,35(3):433-435.

[11]曹丽敏.香港引导式教育实践的启示[J].中国康复理论与实践,2009,15(3):290.

[12]张丽.引导式教育在小儿脑瘫康复中的作用[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):362-364.

Effect of Conductive Education Applied in Water Exercise on Cerebral Palsy

DONG Ji-ge,ZHANG Li,JI Shu-rong.Department of Rehabilitation,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China

ObjectiveTo investigate the effect of conductive education applied in water exercise on cerebral palsy.Methods58 children with cerebral palsy who could accept conductive education were divided into observation group(n=29)and control group(n=29)randomly. All the children accepted routine rehabilitation,and the observation group accepted water exercise in the model of conductive education. They were assessed with muscular strength,muscular tension(modified Ashworth Scale)and the Gross Motor Function Measure(GMFM) before and after training.ResultsThe score of GMFM improved more in the observation group than in the control group(P＜0.05),as well as the incidence of improvement of muscle tension(released 1 grade or more,75.9%vs.44.8%,P＜0.05)and muscle strength(increased 1 grade or more,82.8%vs.58.6%,P＜0.05).ConclusionWater exercise with the conductive education model can improve the gross motor function and muscle strength,release the spasticity in children with cerebral palsy.

cerebral palsy;water exercise;conductive education;gross motor function;spasticity;muscle strength;rhythmical intention

R742.3

A

1006-9771(2013)11-1061-03

2013-01-07

2013-04-17)

1.首都医科大学宣武医院康复医学科，北京市100053；2.中国康复研究中心北京博爱医院运动疗法科，北京市100068；3.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：董继革(1967-)，女，北京市人，主管技师，主要从事康复工作。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.018