乳腺癌术后开始康复训练的时间对患肢功能恢复的影响①

焦俊琴，谢艳丽，王建新

乳腺癌术后开始康复训练的时间对患肢功能恢复的影响①

焦俊琴，谢艳丽，王建新

目的 探讨乳腺癌术后开始康复训练的时间对患肢功能恢复的影响。方法乳腺癌改良根治术后患者90例，随机分A、B、C组各30例。分别于术后第1天、第3天、第10天开始按统一制定的康复训练计划实施功能锻炼。术后第1、3、6个月末采用日本骨科协会(JOA)肩关节评分法进行评定。结果术后第1个月末，A组与B组JOA评分明显高于C组(P＜0.01)；术后第3个月末A组JOA评分明显高于B组和C组(P＜0.01)；术后第6个月末3组间JOA评分无显著性差异(P＞0.05)。结论乳腺癌术后康复训练开始时间越早越好。

乳腺癌；改良根治术；肩关节；早期康复

[本文著录格式]焦俊琴，谢艳丽，王建新.乳腺癌术后开始康复训练的时间对患肢功能恢复的影响[J].中国康复理论与实践, 2013,19(11):1093-1095.

乳腺癌是威胁我国女性生命的严重疾病之一，妇女乳腺癌的患病率占全身恶性肿瘤的7%～10%，并有逐渐上升的趋势[1]。现阶段主要是以手术治疗为主的综合治疗[2]。手术对患者患侧肢体的组织结构破坏严重，常常导致患肢功能活动障碍，直接影响生活和工作。因此，康复训练对乳腺癌术后患肢功能的恢复意义重大。我们参照日本抗癌协会乳腺癌诊疗规约[3]，制定严格的康复训练方法，选择不同开始时间对90例乳腺癌术后患者进行康复训练，探讨乳腺癌术后康复训练的开始时间与康复效果之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年1月，在本院乳腺中心住院的乳腺癌患者90例。均为女性；年龄27～74岁；文化程度：小学9例，初中27例，高中33例，大专及以上21例；手术方式均为乳腺癌改良根治术(Auchincoss法，保留胸大、小肌)；国际肿瘤TNM分期为Ⅱ或Ⅲ期；术前上肢功能正常；不伴有心、脑、神经系统疾病；术后化疗4～6个疗程根据腋窝淋巴结转移情况再行放射治疗；同意按要求进行康复训练。

1.2 分组与干预方法

1.2.1 分组方法 利用随机数字表预先编制3组随机号码，随机将90例行乳腺癌改良根治术患者分为A、B、C组，各30例。A组于术后第1天开始康复训练，B组于术后第3天开始，C组于术后第10天开始。3组患者在年龄、手术方式、TNM分期、文化程度、治疗方法等方面比较，均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2.2 康复方法 术后3组按统一规程开展康复训练，B组和C组把三阶段的训练分别向后顺延3 d、10 d。

第一阶段(术后1 d至拔除胸壁引流管，约1周)，主要以掌指腕肘关节运动为主，包括指关节屈伸运动、握弹力球运动、逐个交替屈指运动、腕关节屈伸运动和肘关节屈伸运动。每次15 min，每天4次。

第二阶段(拔除胸壁引流管至术后1个月)，主要进行肩关节锻炼。①肩的上下运动，运动时为保护患肢可使用健侧手扶助。②压球运动：两手在胸前压球，运动时患侧肩部稍抬高。③梳头运动：用患侧手持梳子越过头顶梳对侧头发，扪到对侧耳朵。④风车运动：双上肢向两侧尽量伸直，反复上下翻动手掌。⑤手指爬墙：用健侧手沿墙壁向上伸至最高点，以此作为目标，面对墙壁，双手从肩部水平开始沿墙向上爬，每天标记高度，逐渐递增幅度。每次15 min，每天4次。

第三阶段(术后1个月后)，此期切口已拆线愈合，应逐渐扩大肩关节的活动范围，以上肢旋转、后侧运动为主。①转绳运动：将绳子一端绑至门上，用患侧手握另一端，沿垂直面转动绳子。②滑绳运动：将一绳置于头顶晾衣杆上，双手握绳两端，用健手拉绳，以拉伸患肢肩关节。③举杠运动：双手抓杠，相距60 cm将杠举高过头顶，弯曲肘部将杠放于头后方；反方向将杠举至头顶，再回至原位。④利用肩关节训练器锻炼肩关节的运动幅度，直至患肢功能康复。

以口头、演示、书面、网络或电话等方式落实3个阶段的指导工作，使患者能按要求完成各阶段的康复训练计划。

1.3 评价方法

1.3.1 康复训练计划完成量 评价2个月末时3组在接受康复护理指导后完成规定动作的量。设定完成规定动作90%以上为优，80%～89%为良，70%～79%为中，小于70%为差。

1.3.2 患肢功能评定 于术后第1、3、6个月末采用日本骨科协会(JOA)肩关节评分[4]评价肩关节功能，包括疼痛、功能、活动度3个方面，总计100分，得分越高，肩关节功能越好。

1.3.3 并发症 记录患者皮下积液、皮瓣坏死等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行分析。康复训练计划完成量应用多个独立样本的χ2检验，JOA肩关节评分采用方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

三组间康复训练计划完成量无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

术后第1个月末，A组与B组JOA评分明显高于C组(P＜0.01)；术后第3个月末，A组JOA评分明显高于B组和C组(P＜0.01)；术后第6个月末，3组间JOA评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

除在训练时有不同程度牵扯痛外，无皮下积液、出血、皮瓣坏死等并发症发生。

表1 各组第2个月末康复训练功能锻炼计划完成量比较(n)

表2 各组术后患肢JOA肩关节评分比较

3 讨论

乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要方法之一，具有切除肿瘤彻底、手术效果可靠、转移率低等优点。但因手术需要切除乳房并进行腋窝淋巴结清扫，术后可能会引起上肢肿胀、上臂活动受限等功能障碍[5]。为了提高手术疗效及患者术后生活质量，康复治疗已成为不可缺少的部分。

对于开始锻炼时间，目前尚无统一标准。国内教科书对术后患者患肢活动时限定为24 h[6]，也有术后3 d内制动的提法[7]。刘庆芬等认为，乳腺癌根治术后7 d开始进行患肢功能锻炼对上肢功能恢复无影响，而且有利于减少急性期并发症，提高患者功能锻炼的依从性和生活质量[8]。但术后早期适当的锻炼，可促进血液循环和凝血块吸收，减少瘢痕形成，锻炼患肢残余肌力，使受影响的患侧三角肌、斜方肌、背阔肌重建肌力，预防患肢废用性萎缩[9]。进行早期功能锻炼的患者，患肢抬举和外展功能可能得到较好的恢复[10]。因此乳腺癌术后何时开始康复训练，怎样进行锻炼，是每个乳腺癌患者手术后所面临的一个实际问题。

本研究显示，术后1 d、3 d开始康复训练对缩短患肢功能康复时间有意义；而术后1 d为最佳康复训练时间。但临床上有些患者由于手术创伤、心理压力及身体情况等因素，不能保证术后第1天就开始康复训练。有学者认为，预防乳腺癌术后患肢功能障碍，护士在术后早期干预是必须的[11]。本研究显示，尽管A组和B组在术后第3个月末肩功能存在差异，但在护士督促指导下患者坚持了有效的康复训练，在术后第6个月末，两组之间差异逐渐消失(t=0.754,P＞0.05)。它提示，术后1～3 d，无需硬性规定康复训练从哪一天开始，可根据患者的具体情况，指导患者在术后3 d内开始康复训练。这样既体现人文关怀，又不影响效果。

C组在术后第1个月末康复效果最差，但由于介入康复训练，这种差异随着时间的推移逐渐消失。首先是术后第3个月末，B、C组间无显著性差异，而第6个月末，三组间均无显著性差异。提示如因某种原因导致康复训练开始得较晚，也不会影响患肢功能恢复。但不应忽视功能训练开始晚，患肢功能恢复相对较晚的事实。因此，无论术后何种原因影响了康复训练的开始时间，在问题解决后应立即开始实施，以尽快获得理想的康复效果。

3组在康复过程中均无发生明显的并发症，提示只要训练方法得当，并发症是可以避免的。

乳腺癌术后患肢功能康复是一个长期循序渐进的锻炼过程，需要医护人员高水平的指导和帮助。有研究认为，乳腺癌术后功能训练应持续6个月以上，前3个月尤为重要[12]。因此，不管是早期还是晚期开始康复训练，都要鼓励、督促患者每天坚持完成康复计划，以最大限度恢复患肢功能，提高患者生活质量。

[1]侯秀珍.循证护理在预防乳腺癌改良根治术后并发症中的应用[J].中国实用护理杂志,2011,27(22):24-25.

[2]李忠芹.早期系统康复训练在乳腺癌根治术病人中的应用效果研究[J].护理实践与研究,2012,7(9):11-12.

[3]小山博记,儿玉宏.乳腺癌诊疗规约[J].日临外医会誌,1997, 58:131-135.

[4]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:199-203.

[5]张玲玲,贾金芳,闫妍.自制手指爬墙尺在乳腺癌术后功能锻炼中的应用[J].护士进修杂志,2010,25(20):1883-1884.

[6]李梦樱.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:201.

[7]陆以佳.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1999:194.

[8]刘庆芬,吴燕.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼的时机选择[J].护理研究,2006,20(28):2570.

[9]黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996:89-119.

[10]杨思凤,李凤英,鞠青.乳腺癌患者术后系统性功能锻炼效果观察[J].河北医学,2004,10(1):66.

[11]Morimoto T.Evaluation of a new rehabilitation program for postoperative patients with breast cancer[J].Nurs Health Sci, 2003,5(4):275-282.

[12]谢晓冬,屈淑贤,郑振东,等.乳腺癌术后患者早期患肢功能锻炼的临床研究[J].临床肿瘤学杂志,2010,9(15):815-817.

《社区康复指南》选读

Empowerment is the final component of the community-based rehabilitation(CBR)matrix and is a cross-cutting theme.While the first four components of the matrix relate to key development sectors(i.e.health,education,livelihood,and social sectors),the empowerment component focuses on the importance of empowering people with disabilities,their family members and communities to facilitate the mainstreaming of disability across each sector and to ensure that everybody is able to access their rights and entitlements.

The word empowerment has different meanings in different contexts and is not easily translated into all languages. Simple descriptions of empowerment include:having a say and being listened to,self-power,own decision-making,having control or gaining further control,being free,independence,being capable of fighting for one's rights,and being recognized and respected as equal citizens and human beings with a contribution to make.

Community-based Rehabilitation:CBR Guidelines.Empowerment component

〖参考译文〗 赋能是社区康复结构图中的最后一个部分，它是跨门类的主题。前四个部分与关键发展层面（即健康、教育、生计和社会层面）有关，而赋能则强调提高残疾人、他们的家庭，以及社区能力的重要性，以促进残疾人在各个层面加入主流社会，并保证人人享有公正和权利。

赋能这个词在不同的情形下具有不同的意义，很难完全用语言表达出来。简而言之，它包括：使残疾人能够有发言权、意见得到尊重、自力、自主、自控、自由、独立、有能力争取自己的权益、作为能对社会做贡献的平等公民和人，能被认可、被尊重。

——《社区康复指南·赋能篇》中文版

Time to Start Rehabilitation after Mastectomy for Affected Limb Function

JIAO Jun-qin,XIE Yan-li,WANG Jian-xin.Breast Center of the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050035,Hebei,China

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation training start time after mastectomy on the recovery of the affected limb function.Methods90 patients who received modified radical mastectomy were divided into groupsA,B and C randomly.All the patients accepted the unified rehabilitation program,but started 1,3 and 10 d after the operation respectively.They were evaluated with the Japanese Orthopaedics Association(JOA)assessment for affected shoulder 1,3 and 6 months after operation.ResultsThe score of JOA was the least in the group C(P＜0.01)1 month after operation,and was the most in the group A 3 months after operation(P＜0.01).At the end of the 6th month,there was no difference among these groups(P＞0.05).ConclusionThe rehabilitation training can be started as early as possible.

breast cancer;modified radical mastectomy;shoulder joint;early rehabilitation

R737.9

A

1006-9771(2013)11-1093-03

2013-02-01

2013-02-28)

河北医科大学第四医院乳腺中心，河北石家庄市050035。作者简介：焦俊琴(1965-)，女，满族，河北平山县人，副主任护师，主要研究方向：肿瘤护理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.028