持续质量改进在血液透析患者内瘘并发症预防中的应用

马 逊,王蓉花,朱亚梅

(南京医科大学第一附属医院血液净化中心,江苏南京,210029)

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线[1],内瘘并发症常常是使其失功的主要原因,故如何保护性地使用内瘘,减少并发症的发生,延长其使用寿命,是血透专业技术人员的研究重点[2]。持续质量改进是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的,是指在全面质量管理的基础上更注重过程环节质量的一种新的质量管理[3]。2010年7月—2011年7月本院血液净化中心将持续质量改进运用于内瘘并发症的预防中并取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本中心透析龄满1年的患者80例,其中男48例,女 32例,年龄27～82岁,均使用自体动静脉血管内瘘行血液透析或血液透析滤过3次/周,4 h/次。所有患者遵医嘱服用促红素维持血色素在正常范围,均无其他严重并发症。

1.2 方法

1.2.1 成立持续质量管理小组:小组由护士长和全体护理人员组成,所有组员参与原因分析、措施改进,及时反馈信息,对不足之处随时进行调整,以达到持续质量改进的目的。

1.2.2 评估患者内瘘使用中发生的并发症:在过去的1年中,80例患者发生内瘘感染和穿刺处过敏共6例;发生瘘管狭窄及栓塞7例;1年中80例患者总透析次数约12480次,发生穿刺针滑脱18人次、按压时出血34人次、发生血肿22人次。1.2.3 分析并发症产生的原因并制定改进措施:①瘘口感染,与医护人员是否执行无菌操作有关[4]。改进措施:注意室内环境卫生,减少家属探视,坚持透析间内有家属在不做内瘘侵入性操作;透析结束时采用密闭回血,回血结束后再拔针,减少针头被污染的机会。②穿刺处皮肤过敏,与患者胶布过敏或针柄塑料过敏有关。改进措施:对针柄塑料过敏的患者,只需用胶布先将针柄裹住,使塑料不直接接触皮肤。对胶布过敏的患者,穿刺后先用无菌纱布盖住针眼,再将下机时用的止血绷带固定针柄,最后胶布贴在止血绷带上固定针尾部。③瘘管狭窄,与长期定点穿刺和穿刺方向有关[5]。改进措施:采取绳梯加纽扣样穿刺,扩大穿刺区域,穿刺针向心或离心交叉兼用。④瘘管栓塞,与血透低血压及过度按压有关[6]。改进措施:对所有内瘘的患者强调健康教育[7],控制透析间期体重增加量,透析前勿服降压药,适当按压内瘘止血,自我感觉瘘管异常立即求医。⑤按压难以止血,与皮肤针眼和血管针眼错位有关;也与瘘侧肢体静脉回流有关。改进措施:穿刺与拔针的护士应为同一人,保证准确按压在血管针眼的位置;对透析后有瘘侧肢体肿胀的患者,静脉回路改在另侧肢体或下肢,减少瘘侧压力。⑥穿刺血肿,与新瘘血管不充盈及穿刺者技术有关[8]。改进措施:新瘘穿刺前必须有患者内瘘的彩色多普勒B超报告,由有经验的穿刺者根据B超报告和内瘘手术医生一起定穿刺点,血管不充盈者可暂缓穿刺[9]。⑦穿刺针滑脱,与穿刺针固定有关。改进措施:穿刺针软管成“U”字型反折后以胶布粘贴,对年老、意识不清者,瘘侧肢体用约束带防护。实施改进措施后,若发生内瘘并发症,由当班护士记录,护士长每月组织1次护理查房,针对问题召开护理质量分析会,组员间进行信息反馈,进一步完善措施。

1.3 评价标准

内瘘感染以瘘管红、肿、热、痛为诊断标准。穿刺处过敏以穿刺点周围皮肤发红或发痒为诊断标准。内瘘狭窄及栓塞以内瘘血管B超显示为诊断标准。

2 结 果

实施持续质量改进前后患者内瘘感染及过敏、瘘管狭窄及栓塞情况比较结果见表1。结果显示,实施改进措施1年后,80例患者内瘘感染及过敏发生率、瘘管狭窄及栓塞发生率均低于前1年(P<0.05)。

表1 实施持续质量改进前后内瘘感染及过敏、瘘管狭窄及栓塞情况比较[n(%)]

实施持续质量改进前后穿刺针滑脱率、按压出血率、血肿发生率比较结果见表2。结果显示,实施持续质量改进1年后穿刺针滑脱率、按压出血率、血肿发生率均明显低于前1年(P<0.01)。

表2 实施持续质量改进前后穿刺针滑脱率、按压出血率、血肿发生率比较[n(%)]

3 讨 论

目前,自体动静脉内瘘是公认的最佳永久性血管通路,其对保证血液透析效率和维持透析患者的长期生存具有重要的临床意义[10]。只有不断提高护理质量,持续降低内瘘并发症的发生率,才能使这条“生命线”得以延续。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的,是将护理质量提升到更优、更高标准的持续性研究[11]。持续质量改进强调持续性监督内瘘护理的全过程,并在原有的护理质量基础上不断提高定位标准,使内瘘护理质量始终处于一个不断改进的过程中,使内瘘护理操作流程及护理常规得以完善。在这个过程中,护士须参加内瘘穿刺技能培训,高年资护士现场指导,建立考核制度,使全体护士的操作技术得到相应提高。实施持续质量改进可使每一位护士都加入到质量改进小组中,而有了护士长的监督和业务查房、质量分析会等,可促使护士主动观察患者内瘘的使用情况,从而及时发现可能发生并发症的护理隐患,分析产生并发症的原因及改进措施是否有效,减少或杜绝并发症的发生。患者自我管理能力差是内瘘感染和栓塞发生的内在因素[12-13],在持续质量改进的过程中,护士在不断对患者进行健康教育的同时也要加强对健康照顾者的教育,使健康照顾者将患者的信息及时有效地反馈给护士,从而判断出患者在内瘘的自我管理方面是否需再次教育,以减少内瘘感染和栓塞的发生。总之,持续质量改进是广泛用于质量管理标准化、科学化的管理体系[14],将持续质量改进应用于动静脉内瘘护理中,可以切实有效地预防内瘘并发症发生。

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