心力衰竭患者出院后1年内预后状况及影响因素分析

孙路路，吕蓉，梁涛，季诗明，康晓凤，郭金玉，张健

心力衰竭是各种心脏疾病发展的最终阶段，具有高患病率、高花费和预后差的特点，是目前世界严重的公共卫生问题之一。据国外报道，因受试人群的不同，心力衰竭患者3～6个月内的再入院率达27%～50%，1年的全因死亡率达30%[1-5]。据国内既往的研究数据显示，心力衰竭患者出院后1年内因心功能不全再住院率为58.4%，重症心力衰竭患者在确诊后第1年内全因死亡率超过20%[6-8]。但近几年来，国内心力衰竭的预后现状并不清楚，尤其是2007年心力衰竭治疗指南推出以来，随着国内心力衰竭规范化治疗不断得到推广，心力衰竭的预后状况鲜有报道；另外，影响心力衰竭预后的因素也在不断发生新变化，如近年来脑钠肽、生活管理方式等对心力衰竭预后的价值也不断受到重视[9]。所以本研究旨在对出院后1年内心力衰竭患者的预后状况及影响因素展开调查，以期明确心力衰竭患者的预后现状及影响因素。

1 对象与方法

研究对象:选取2011-03至2011-09入住阜外心血管病医院NYHAⅡ～Ⅳ级的心力衰竭272例患者。纳入标准:①临床诊断为心力衰竭且NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者；②年龄≥18周岁；③知情同意者；④经住院治疗后顺利出院的心力衰竭患者。排除标准:①不合作者；②存在认知障碍，意识不清者；③伴有其他影响预后的严重疾病者，如癌症等。

研究方法:本研究为队列研究。资料收集方法:在心力衰竭患者入院时收集患者一般资料、生活质量、服药依从性、生活行为方式、抑郁等资料；在心力衰竭患者出院后每个月进行电话随访，记录心力衰竭患者出院后一年内每个月的再住院或死亡原因及日期。研究中对心力衰竭患者再住院及死亡界定如下:①再住院是指因心源性相关事件（如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心源性导致的栓塞、各种心律失常等）导致。②死亡是指因心源性事件（包括心力衰竭加重、猝死等）导致的死亡。

研究指标:①一般资料，包括年龄、性别、教育水平、经济状况、体重指数、诊断、NYHA心功能、合并症（高血压、糖尿病、肾病、慢性阻塞性肺病等）、超声、生化检查、手术治疗史（包括搭桥手术、换瓣、介入、心脏移植及起搏器植入）、住院天数等；②抑郁状况；③生活行为方式:包括吸烟饮酒、限钠限水、规律活动、监测体重状况；④服药依从性；⑤预后状况:主要指心力衰竭患者出院后因心力衰竭的再住院或死亡状况。对一般资料及生活行为方式资料采用自行设计调查表收集；对入院前服药依从性采用Morisky服药依从性量表进行测量，量表的Cronbach’α系数为0.61[10]；对入院前抑郁的测量采用中文版的心脏病抑郁量表，中文版CDS量表的重测信度为0.94， Cronbach’α系数为0.91；与住院焦虑抑郁量表的效标关联效度分别为0.64（焦虑）和0.62（抑郁 ）[11]。

统计学分析:采用Epidata3.1 建立数据库，SPSS18.0软件进行统计分析，以P＜0.05表示有统计学意义。对年龄、左心室射血分数（LVEF）%、体重指数等计量资料采用均数和标准差描述，对性别、病因、NYHA心功能分级等定性资料采用频数和百分比描述；以随访期一年内发生心源性再住院或死亡定义为终点事件，随访期内未发生终点事件定义为删失，以性别、年龄、NYHA心功能分级、生活行为方式、服药依从状况、抑郁状况等为自变量，以发生心源性再住院或死亡为终点事件，结合生存时间做Cox回归分析。

2 结果

一般资料:共纳入272例心力衰竭患者，其中因电话变更等失访7例（2.6%）；院内死亡7例（2.6%），最终纳入258例。在随访的258例患者中，随访时间8～355天，中位数208天，平均随访约202天（约7个月）。一般资料见表1。

心力衰竭患者的再住院及死亡率: 本研究显示，随访的258例心力衰竭患者中共56例（21.7%）发生再住院；其中因心源性相关再住院为45例（17.4%）；非心源性再住院为11例（4.2%）。258例心力衰竭患者出院后第1、3、6、12个月的因心力衰竭再住院率分别为1.9%、10.1%、14.3%、17.4%；心力衰竭死亡率分别为2.3%、6.6%、8.9%、11.6%；同期因心力衰竭再住院和（或）死亡率分别为4.3%、16.7%、23.3%、29.1%。

心力衰竭患者再住院或死亡的生存曲线:以随访期内发生因心源性的再住院或死亡为终点事件，截止随访结束未发生心源性再住院或死亡为删失，绘制Kaplan-Meier生存曲线（1-生存函数），见图1，心力衰竭患者出院后第1、3、6、12个月的因心力衰竭累积再住院的死亡率分别为4.3%、16.7%、23.5%、34.3%。 心力衰竭患者预后状况的Cox分析:以α=0.05为进入水准，将分类变量进行哑变量设置，以性别、年龄、教育水平、收入状况、NYHA心功能分级、手术状况等变量作为自变量，以心力衰竭再住院或死亡为因变量做逐步Cox回归分析。最终纳入回归分析有显著性的变量为性别、手术治疗状况、血红蛋白浓度水平、血钠浓度水平、对数转换的N末端B型利钠肽原（LgNT-proBNP）水平。即女性发生再住院或死亡的风险是男性的0.366倍；未接受手术治疗患者发生再住院或死亡的风险是接受手术治疗患者的3.462倍；LgNT-proBNP≥3.24 fmol/ml患者发生再住院或死亡的风险是LgNT-proBNP＜3.24 fmol/ml的3.088倍；血钠浓度在128～147mmol/L范围内，患者血钠水平每增加1mmol/L，其发生再住院或死亡的风险将减少0.09倍；血红蛋白浓度在68～190 g/L范围内，患者的血红蛋白浓度每增加1 g/L，其发生再住院或死亡风险将减少0.018倍，见表2。

表1 258例心力衰竭患者的一般资料

图1 心力衰竭患者出院后的累积再住院或死亡率

表2 以再住院或死亡为联合终点的Cox回归分析结果

3 讨论

出院心力衰竭患者1年内的预后有所改善:据2010年美国心脏协会更新报告显示，心力衰竭患者30天的标化危险死亡率和再住院率分别为 10.8%和 24.5%[12]；1990年美国的临床试验和注册研究数据也显示，心力衰竭患者出院后60～90天的死亡和再住院率分别为15%和30%[5]；国外其他研究也提示，心力衰竭患者3～6个月内的再入院率为27%～50%或6个月的联合再住院或死亡率为41.2%～52.8%，而1年的全因死亡率高达30%[5,13,14]。可见，无论是心力衰竭的再住院率或死亡率，本研究获得的数据均低于既往国外的相关报道。

本研究显示，心力衰竭患者出院后1年内的因心力衰竭联合再住院或死亡率、因心力衰竭再住院率、累积因心力衰竭死亡率分别低于国内2003～2005刘暐等报道的因心力衰竭联合再住院或死亡率63.1%、2006～2007年胥磊等报道的因心功能不全再住院率58.3%和1997～2003年康俊萍等报道的累积全因死亡率约20%[6-8]。本研究结果也低于赵雪燕等的报道，即对274例NYHAⅠ～Ⅳ级心力衰竭患者平均（9.5±5.6）个月的随访显示，心源性再入院者47例，占17.2%，心源性死亡者54例，占18.8%，再住院或死亡为101例，占36.9%[15]。

心力衰竭患者预后的影响因素:心力衰竭作为各种心脏病发展的最终阶段，往往多种病因共存；但单因素分析显示，不同病因组间的再住院或死亡率并没有显著差异（χ2=5.477, P=0.242）。其次，根据左心室射血分数（LVEF）＞40%与≤40%对心力衰竭患者进行分组比较，结果显示两组间再住院或死亡率也无显著差异（χ2=0.688, P=0.407）。进一步多因素分析也未发现病因或LVEF对心力衰竭预后有显著影响，这与徐兵等研究结果存在差异，即病因和LVEF均为影响收缩性心力衰竭再住院的因素[16]；同样，Hernandez等[17]研究显示，在LVEF＞45%的心力衰竭患者中病因是影响其再住院或死亡的因素；这一方面可能与本研究纳入对象标准与以上研究不同有关；另一方面也提示心力衰竭病因的复杂性及按不同标准分类的心力衰竭其预后可能存在差异，而要探讨这些差异则需要更细化的纳入和分层标准进行研究。

多因素分析显示，性别、手术治疗状况、血钠水平、血红蛋白浓度和NT-proBNP水平对心力衰竭预后有显著影响。据赵巍等对住院1160例NYHAⅢ～Ⅳ级慢性心力衰竭患者调查显示，心力衰竭患者贫血的总发生率为16.21%，且贫血患者的死亡率要显著高于非贫血患者[18]；这与本研究的结果基本一致。据既往研究报道，血钠、NT-proBNP水平均是心力衰竭预后的独立预测指标[15,19]，这与本研究也基本一致。在手术治疗方面，未手术治疗组患者再住院或死亡风险是接受手术组的3.462倍；本研究20.2%的患者接受搭桥、换瓣、介入、起搏器、心脏移植等手术，而近年来以上手术治疗的成熟和发展，对提高心力衰竭患者的生存率具有积极的作用。本研究纳入的男性心力衰竭患者多于女性，比例超过2:1，且女性患者发生再住院或死亡风险是男性的0.366倍；这与美国Framingham心脏研究结果存在一致，即心力衰竭患者中男性比女性多见，且女性生存率高于男性[20]。

结论:心力衰竭患者1年内的累积再住院或死亡率达34.3%。性别、手术治疗状况、血钠水平、血红蛋白浓度和NT-proBNP水平对心力衰竭患者出院1年内的再住院或死亡有重要影响。

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