小剂量腺苷负荷超声检测对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗预后的预测价值*

任利辉，刘勇，叶慧明，王萍，刘颖萍

目前，随着医疗技术的不断发展，经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）已经成为冠心病的主要治疗手段之一，在临床上得到了非常广泛的应用[1]。在PCI术后常需要对冠心病疗效以及预后进行评价，判断术后疗效，应以缺血心肌是否恢复血流灌注为标准，腺苷负荷超声（ASE）作为一种无创性诊断技术具有安全、可靠的特点，研究表明，PCI治疗术后ASE具有较好的预判价值[2，3]，其临床价值也在逐渐得到认可。在西方发达国家，ASE还被用于对冠心病患者进行冠状动脉旁路移植术及PCI术前诊断及评估；而在我国，ASE检查目前并未广泛开展。本研究采用小剂量腺苷负荷超声（LDASE）对急性心肌梗死（AMI）行PCI后患者进行评估并探讨LDASE检测的预测价值。

1 资料与方法

临床资料:选择2007-01至2010-01期间在我院行PCI的AMI患者79例，男性48例，女性31例，平均年龄（55.40±8.77）岁。入选标准:符合中华医学会心血管病分会2001年制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准，首发AMI均在3～10天，心脏超声检查显示心室壁存在运动异常，患者均接受PCI治疗。排除标准:①对腺苷有明显不良反应；②冠脉慢性闭塞病变既往PCI或冠状动脉旁路移植术；③AMI后心绞痛；④心功能不全，Killip分级≥3级；⑤未经控制的高血压，血压≥180／110mmHg（1mmHg=0.133 kPa）⑥严重心律失常；⑦二维超声心动图图像质量差。只要符合一条即可除外。本研究已通过伦理委员会批准，所有入选者均为自愿参加本研究并签署知情同意书。

研究方法:LDASE检测 均在患者行PCI术后1周内进行，之前需停用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂以及硝酸酯类药物8 h。检查时嘱患者取左卧位，上肢静脉消毒后连接静脉注射泵，在对心率、血压以及二维超声心动图各参数进行检测下，经静脉泵入腺苷（沈阳光大制药有限公司，国药准字H20030319）剂量分别为80、100及110μg/（kg·min），由低剂量向高剂量逐级递增注射，每种剂量持续注射3 min以完成检查，整个输注时间为9 min，加上前后记录静息状态共约15 min左右。本研究监测仪器选用美国GE公司生产的GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断系统，调整探头频率为2.5/ 3.5 MHz。由两名超声医师对5例患者进行静息和负荷状态下左心室射血分数（LVEF）分析，判断观察者间差异。每两名观察者间的变异度为5.60%。分别由两位超声医师在静息、负荷试验各阶段结束即刻依次记录心尖左心长轴、心尖四腔及两腔图像。依据美国超声心动图学会推荐的16节段法选取低动力或无动力的节段进行检测，采用双平面Simpson法测量LVEF。

试验分组、检测指标及随访:按照上述LDASE检测后患者左心室收缩功能改善情况，将在注射腺苷后LVEF增加≥5%的患者设为改善组（n= 42），男性26例，女性16例，平均年龄（56.08±9.40）岁；将注射腺苷后LVEF增加＜5%的患者设为未改善组（n= 37），男性22例，女性15例，平均年龄（54.98±8.37）岁。对所有患者进行Killip分级、二维超声心动图检查、血浆B型脑钠肽（BNP）水平检测。超声检查包括LVEF以及左心室舒张末期内径。对所有患者进行为期24个月的随访，随访时对患者Killip分级、B型脑钠肽水平以及二维超声心动图参数进行检测，并记录两组患者主要不良心脏事件（MACE）即心源性死亡、新发或恶化的心力衰竭、再发非致死性心肌梗死。

统计学分析:采用SPSS 18.0软件包中进行分析处理，组间差异采用t检验；计数资料采用频数（百分比）表示，组间差异采用卡方检验；多因素分析采用非条件Logistic 回归分析，统计并筛选出与AMI 介入治疗术后预后相关的危险因素并对其影响度进行分析，以上检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在性别组成、平均年龄、血管开通后左心室舒张末期内径、LVEF、血浆B型脑钠肽水平以及入院Killip分级等差异无统计学意义（P＜0.05）。两组患者随访24个月未改善组MACE发生率较改善组升高 （43.24 % vs 14.29 %），差异具有统计学意义（P=0.004）； 与改善组相比，未改善组患者新发或恶化的心力衰竭的发生率 （14.29 % vs 37.84%） 、再发非致死性心肌梗死的发生率（0.00% vs 5.41% ）均升高，差异均具有统计学意义（P=0.000）。 表1

表1 两组患者24个月主要不良事件随访结果［%（例）］

两组患者术后临床预后多因素Logistic回归分析:本研究以PCI术后随访24月是否发生MACE为应变量，将各候选因素逐一进行多因素Logistic 回归分析，最终确定小剂量腺苷负荷状态下LVEF增加＜5%、改善节段数≤3是预测临床预后的独立危险因素（P＜0.05）。表 2

表2 两组患者临床预后危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

AMI早期持续有效的开通急性心梗的罪犯血管是挽救濒临坏死心肌最有效的方法，也是我们治疗的主要目的。血管再通后，部分患者受损心肌功能可完全恢复，且预后往往较好，可是仍有部分患者会逐步出现心室壁变薄和心室扩大，即左心室重构而致预后不良[4，5]。因此，识别冠脉血管再通后患者的预后情况，对于冠心病治疗方案制定、疗效评价、危险程度分层以及不良心血管事件预防等均有较为重要的意义。

利用腺苷对冠脉的扩张作用进行的心脏超声检测即为腺苷负荷超声心动。LDASE可以检测陈旧心梗后的存活心肌、测定冠脉血流的储备，而LDASE检测对急性心肌梗死患者预后的评价价值，尚罕见文献报道。

本研究试图对LDASE检测在急性心肌梗死患者血管再通后临床预后价值中的应用做一评价。目前的研究方法通常将负荷后LVEF增加≥5%作为诊断左心室收缩储备功能的标准，国内外研究表明，小剂量腺苷负荷超声能较敏感且准确地检出存活心肌，剂量100μg/（kg·min）时敏感性和特异性较高，且不良反应小，可考虑为推荐剂量[6,7]。本研究选取接受冠脉介入治疗的AMI患者，在术后1周内对其进行三种剂量的ASE检查，将腺苷负荷后LVEF增加＜5%和≥5%的患者进行为期2年的随访并对照研究，通过MACE发生率的观察，发现前者的预后显著差于后者。本研究还对临床预后的危险因子进行了Logistic回归分析，发现腺苷负荷状态下LVEF增加＜5%、改善节段数≤3是其独立危险因子。

本研究还存在一些不足，首先样本量不大；其次有关分组方法，将LVEF变化5%作为分组方法是参考心肌同位素检查心肌存活性的有关文献[8]，没有确切的文献提示腺苷负荷下以超声测量LVEF值的变化的分组依据，所以以超声方法测量的LVEF值是否大于5%作为分组依据，在可重复性方面需要进一步的探讨研究。

综上所述，AMI患者行冠脉介入治疗后早期行LDASE检测是评估再灌注治疗后左心室功能恢复的有效方法，可用于急性心梗介入治疗后心血管不良事件的早期预测，从而对急性心梗后的高危患者进行识别并早期积极干预，以改善患者的远期预后及生存。

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