男性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对外周及中心血压影响的研究

孙腾， 张慧敏， 杨丽睿， 蒋雄京， 关婷， 邹玉宝， 吴海英，郑德裕

睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）是由各种原因导致睡眠状态下反复出现的呼吸暂停，根据发病机制可以分为阻塞型、中枢型以及混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）最为常见。OSAS与高血压、心律失常、心力衰竭、动脉粥样硬化等多种心血管疾病密切相关。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JNC7）已将OSAS列为继发性高血压的原因之一[1]。但目前OSAS与高血压的相关研究所测量的血压多为肱动脉血压，即外周血压，而OSAS与中心动脉压（CAP）的关系未明确探讨。本文主要探讨OSAS对外周血压及中心动脉压的影响。

1 对象与方法

对象:2011-10至2012-07因怀疑有OSAS在我中心行睡眠呼吸监测的54例男性患者，对未曾服用任何降压药物的患者同时进行中心动脉压、肱-踝脉搏波传导速度（ba-PWV）测量，排除标准包括糖尿病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、心肌病、体位性低血压、外周血管疾病、OSAS外其他原因所引起的继发性高血压（如肾性高血压、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症等）、持续心律失常、心功能不全、慢性呼吸系统疾病等。

检查方法:①采用多导睡眠监测仪进行睡眠呼吸监测，胸部运动或口鼻气流暂停至少10秒以上为呼吸暂停，呼吸气流降低至正常气流强度的30%以下并伴有血氧饱和度下降4%以上定义为一次低通气，通过呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index， AHI）判断 OSAS 严重程度[2]。AHI ＜5 为对照组（n=20），AHI≥5为OSAS组（n=34），OSAS组又分为轻度OSAS患者（AHI 5～15，n=12），中重度OSAS患者（AHI＞15，n=22）。② ba-PWV 的测量采用欧姆龙VP1000全身自动动脉硬化检测仪，并同时测量四肢血压，如双上肢血压差别＜10/5mmHg（1mmHg=0.133 kPa），且踝肱指数（ABI）≥ 0.9，则进行中心动脉压测量。③中心动脉压及外周血压均采用欧姆龙HEM-9000AI心脏负荷-中心动脉压评估系统进行测量，患者安静休息5分钟后，测量坐位的肱动脉血压及中心动脉压，连续测量两次，取两次测量的平均值。如两次之间任意数据差别≥5则再量第三次，取三次平均值，每次间隔1～3分钟。本研究以肱动脉血压作为外周血压。

统计学方法:采用SPSS 19.0版统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。双变量相关性分析采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共计54例男性患者完成上述检查，年龄（47.83±9.28）岁（30～64岁），其中对照组20例，OSAS组34例，两组间年龄、体重指数（BMI） 差异均无统计学意义。OSAS组外周收缩压（PSBP）、外周舒张压（PDBP） 、中心收缩压（CSBP）以及肱踝脉搏波传导速度（ba-PWV）均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。中重度OSAS患者PSBP、PDBP、CSBP、AHI、氧减指数（ODI）显著高于对照组，夜间最低血氧饱和度显著低于对照组（P均＜0.05），详见表2。

表1 两组间基本资料比较（）

表1 两组间基本资料比较（）

注:BMI:体重指数 AHI:呼吸暂停低通气指数 ODI:氧减指数PSBP:外周收缩压 PDBP:外周舒张压 CSBP:中心收缩压 ba-PWV:肱踝脉搏波传导速度。1mmHg=0.133 kPa

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表2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组轻、中重度患者与对照组间基本资料比较（）

表2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组轻、中重度患者与对照组间基本资料比较（）

注:与对照组比较*P＜0.05。OSAS:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。余注见表1

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对上述指标进行相关性分析发现，呼吸暂停低通气指数与体重指数显著相关（r=0.323，P=0.017），呼吸暂停低通气指数与周围收缩压及舒张压显著相关（r=0.273，P=0.046；r=0.346，P=0.010）,与中心动脉压无显著相关性（r=0.183，P=0.186）。

在OSAS组中将各指标与CSBP进行Pearson相关分析， CSBP与PSBP r为0.841、与PDBP r为0.749、与ba-PWV r为0.362，均有较好的相关性（P均＜0.05），见表3。在OSAS患者中，以CSBP为因变量，以年龄、体重指数、呼吸暂停低通气指数、ODI、最低血氧饱和度、ba-PWV为自变量，按逐步法对表2中各项目进行多元线性回归分析显示，ba-PWV对CSBP的影响较大（P=0.014），见表4。在OSAS组中将各指标ba-PWV进行Pearson相关分析，ba-PWV与PSBP r为0.322、与年龄r为0.548，显著相关（P均＜0.05），见表5。以ba-PWV为因变量，以AHI、ODI、最低血氧饱和度、年龄、BMI、PSBP和PDBP为自变量进行多元线性回归分析，ODI、年龄、BMI和PSBP对ba-PWV有较大影响（P均＜0.05），见表6。

表3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组各指标与中心收缩压的Pearson相关分析

表4 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组按逐步法对中心收缩压影响因素进行多元回归分析

表5 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组各指标与肱踝脉搏波传导速度的Pearson相关分析

表6 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组肱踝脉搏波传导速度的多元回归分析

3 讨论

OSAS与高血压的发病显著相关，OSAS患者中大约50%～60%患有高血压，而高血压患者中OSAS的发病率约30%～40%。在难治性高血压患者中OSAS的发病率可高达83%[3]。Lavie等[4]发现高血压的发病率及严重程度均与呼吸暂停低通气指数呈剂量反应关系，即AHI每增加1/h，高血压的发病风险会相应增加1%。然而目前国内外有关OSAS与中心动脉压关系的相关研究报道较少。

中心动脉压是主动脉根部承受的侧压力，也是左心室射血的直接阻力，相比外周血压，中心动脉压可以更好的预测心血管事件[5]。ASCOT-CAFE研究[6]公布后，中心动脉压作为一个重要的降压指标得到了广泛关注。Noda等[7]入选45名OSAS患者及71名正常对照组，OSAS患者中心动脉压及外周血压较正常组显著升高，与本研究结果一致。Phillips等[8]入选57名行OSAS检查的患者，并排除心血管疾病，在睡前及清晨清醒时分别同时测量外周血压及中心血压，发现清晨时中心收缩压较睡前升高（P=0.007），而外周收缩压及舒张压均无明显变化。Phillips等[9]之后对20例OSAS患者进行2个月持续正压通气辅助治疗（CPAP）后，发现动脉僵硬度及中心收缩压均有显著下降，而外周收缩压无明显变化，提示OSAS对中心动脉压及外周血压的影响可能不同。本文研究结果发现，OSAS患者外周收缩压、舒张压以及中心收缩压较对照组均有显著升高，同时伴有ba-PWV加快。进一部分析发现，轻度OSAS患者PDBP已经有8mmHg的显著升高，提示OSAS可能对外周舒张压影响更为明显。

国内学者观察277例行多导睡眠呼吸监测的患者，发现OSAS对血压的影响情况因病情程度不同而异[10]。Sharabi等[11]研究发现OSAS患者早期仅有舒张压升高，提示OSAS早期对收缩压及舒张压的影响可能存在差异。Phillips的研究提示OSAS对CSBP与PSBP的影响存在差异，但本研究并没有发现这样的差异。本研究中PSBP及PDBP的升高与呼吸暂停低通气指数均有显著相关性，然而CSBP与呼吸暂停低通气指数并无显著相关性。本研究只入选了单纯OSAS患者和健康成年人，未合并其他心血管疾病，提示OSAS在未合并其他心血管疾病时，AHI可能仅与外周血压存在线性相关。由于本研究样本量较小，AHI与CSBP的相关性还需进一步探讨。

本研究还发现，OSAS患者中，CSBP与ba-PWV有显著相关性，经多元回归分析后ba-PWV对CSBP仍有较大影响。脉搏波传导速度已知为反映动脉僵硬度的指标[12]，并能作为反映血管损伤的标志[13]。动脉的弹性决定了脉搏波在外周血管壁中的传导速度，动脉硬化程度越重，脉搏波传导速度越快。左心室收缩产生的前向压力波（发射波）沿弹性动脉向前传导，遇到阻力血管后产生反射形成反射波。生理状态下，反射波叠加在肱动脉的收缩晚期，在主动脉舒张晚期返回主动脉根部，故外周收缩压高于中心动脉收缩压。随着动脉硬化的加重，发射波和反射波的传导速度增加，反射波在主动脉收缩期提前到达主动脉根部，导致中心收缩压升高。中心动脉压还受反射点位置、反射波幅度和心率的影响，因而ba-PWV升高可部分解释CSBP升高的原因，但OSAS能否独立导致CSBP升高还需要进一步研究证实。

OSAS所导致的长期间断低氧血症可以引发氧化应激反应[14]，激活系统炎性反应导致血管内皮损伤[15]，促使动脉硬化形成，使ba-PWV加快。氧化应激还可以降低一氧化氮合成酶的活性，导致一氧化氮合成减少，加重动脉硬化[16]。此外，多种炎性因子在OSAS患者未合并心血管疾病时就已经开始升高[17]。OSAS患者体内C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-8、细胞粘附因子等多种炎症因子的活性升高，加速动脉硬化的形成[18]。本研究经过多元回归分析校正呼吸暂停低通气指数、氧减指数、最低血氧饱和度、年龄、体重指数及外周血压等因素后发现，OSAS患者的氧减指数对ba-PWV仍有较大影响，提示缺氧事件可能参与了OSAS患者 ba-PWV加快的过程，与以往研究结果类似。

OSAS患者外周血压、中心收缩压及动脉僵硬度高于正常人。OSAS患者中心收缩压升高可能与动脉僵硬度增加有关。OSAS在未合并其他心血管疾病时，对外周舒张压的影响更为明显，且呼吸暂停低通气指数仅与外周血压存在线性相关，呼吸暂停低通气指数与中心收缩压的相关性还需要更多研究证实。

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