老老年原发性高血压患者脑白质病变与夜间血压下降率的相关性

程 玲，赵 娇，吴卫平，管维平

（解放军总医院南楼神经内科,北京 100853）

许多研究显示，脑白质病变（white matter lesions，WML）与脑小血管疾病关系密切，并与认知功能障碍之间存在着一定的相关性，WML的存在可以作为认知功能障碍早期的预警信号[1-3]。而高血压病已被证实是脑小血管疾病的一个最重要的危险因素[4]。近年来有多项研究表明，高血压患者血压昼夜节律的改变与心脑血管事件发生率密切相关，如在日本Ohasama地区的特定人群研究表明，夜间血压不下降现象（指夜间血压下降百分率＜10%）与心血管死亡率的高危险性是显著相关的[5]；Kario等[6]研究表明，深杓型血压（夜间血压下降百分率≥20%）是脑卒中的危险因素。但针对老老年高血压病的患者，关于夜间血压下降率与WML相关性的报道极少，本文旨在研究≥80岁的老老年高血压患者中两者的相关性，为进行临床干预提供更精细的依据，从而减缓WML的发生及发展。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2007年10月至2011年10月入住解放军总医院南楼的130例男性高血压患者，诊断均符合2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压治疗指南[7]：未服用降压药情况下，≥3次非同日收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压因素，临床确诊为原发性高血压病患者。因在此期间入住的女性患者只有10例，故只选取男性患者，年龄80～96岁，平均年龄（87.2±3.9）岁，有病史记载的高血压病程0.01～62年，平均（21.4±16.3）年。吸烟定义为目前吸烟或戒烟＜5年；饮酒定义为目前饮酒或1年之内饮酒每日＞60g。入组标准：（1）年龄≥80岁的老年男性；（2）均经详细询问病史、体检及相关实验室检查排除继发性病因，按ESH/ESC的诊断标准为原发性高血压；（3）均行头颅磁共振检查和动态血压监测。排除标准：（1）继发性高血压；（2）近一年内因血压有波动而调整降压治疗方案的患者；（3）伴发急性脑血管病，合并糖尿病、高同型半胱氨酸血症、严重肝硬化、血液系统疾病、心肌梗死、心源性栓塞、心功能不全、心律失常、肾功能不全、严重感染、以及免疫系统疾病患者。

1.2 实验室检查

抽取患者入院后次日清晨的空腹静脉血，离心分离血清，应用罗氏诊断分析仪（罗氏诊断有限公司，德国）测定总蛋白、肌酐、尿酸、甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）等。

1.3 WML的影像学分级

患者均做头颅磁共振检查（西门子公司，德国），并且参考年龄相关的脑白质视觉评定法评分[8]，WML脑室周围及半卵圆中心区脑白质弥漫性斑点状或斑片状改变，T1加权像呈等信号或低信号，T2加权像呈高信号，Flair像高信号为缺血性病灶。严重程度分别为轻度WML（1～4分），中度WML（5～8分），重度WML（9～30分）。

1.4 动态血压监测

采用无创便携式动态血压监测仪（匈牙利Meditech Ltd，匈牙利），24h有效数据＞80%为合格，患者日常生活不受限制，但袖带充气时肢体不能活动。监测时间从上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00，袖带缚于受试者左上臂，白昼（6∶00～22∶00）每隔30min测量一次，夜间（22∶00～6∶00）每隔60min测量一次。测得以下参数：24h平均收缩压（24h systolic blood pressure，24hSBP）、24h平均舒张压（24h diastolic blood pressure，24hDBP）；白昼平均收缩压（day systolic blood pressure，dSBP）、白昼平均舒张压（day diastolic blood pressure，dDBP）；夜间平均收缩压（night systolic blood pressure，nSBP）、夜间平均舒张压（night diastolic blood pressure，nDBP）；计算夜间血压下降百分率＝（白昼血压平均值-夜间血压的平均值）/白昼血压平均值×100%（SBP）。非杓型血压：夜间血压下降百分率＜10%，其中夜间血压下降百分率＜0称为反杓型血压；杓型血压：夜间血压下降百分率≥10%，其中夜间血压下降百分率≥20%称为深杓型血压[9]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，正态分布计量资料以±s表示，计量资料采用F检验，计数资料采用c2检验，多因素分析用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 轻、中、重度WML患者一般临床资料相比

在本研究中，轻度WML患者58例，中度WML患者39例，重度WML患者33例。三组患者相比较，nSBP、nDBP及夜间血压下降率差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者的年龄、吸烟史、饮酒史、冠心病史、慢性肺部疾病、高血压病程、总蛋白、肌酐、尿酸、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG等比较，差异没有统计学意义（P＞0.05；表1）。

2.2 轻、中、重度WML三组患者血压昼夜节律的比较

在本研究中，反杓型血压62例，非反杓型血压56例，杓型血压12例，深杓型血压0例（即杓型血压12例，非杓型血压118例）。三组患者血压昼夜节律的比较：在轻度WML组中，非杓型血压48例，杓型血压10例；在中度WML组中，非杓型血压38例，杓型血压1例；而在重度WML组中，非杓型血压32例，杓型血压1例。三组患者相比较，血压昼夜节律异常的发生率差异有统计学意义；且与轻度WML组相比，中度WML和重度WML组患者非杓型血压的发生率显著升高（表2）。

表1 轻、中、重度三组WML患者一般临床资料比较Table 1 Descriptive statistics of patients with mild WML,moderate WML and severe WML

表2 杓型血压和非杓型血压之间WML的比较Table 2 Comparison of white matter lesions between dippers and non-dippers [n(%)]

表3 WML危险因素的多因素logistic回归分析Table 3 Multiple logistic regression analysis of white matter lesions risk factors

2.3 WML多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示，相比于nSBP、nDBP及夜间血压下降率对WML的影响，nDBP、夜间血压下降率与WML的关系更加密切，其为WML的独立危险因素（表3）。

3 讨 论

在本研究中，我们发现非杓型血压的患者WML的程度更严重，这表明夜间血压不下降现象与WML的发生及发展有密切的关系，可能是WML加重的预警信号。WML很大程度上代表了高血压性的脑器官损害。越来越多的研究证明[10,11]，早期的高血压性的靶器官损害在夜间血压不下降的患者中更常见，但是夜间血压不下降的病理生理机制仍不明确，可能与自主神经功能的改变，钠敏感的原发性高血压，或遗传因素等有关。早期的研究表明[12,13]，异常的昼夜血压变异性与WML的程度是相关的；这些资料的研究对象为中老年人，而此研究对象为≥80岁的老老年患者。这就说明在不同的年龄段，异常的昼夜血压变异性与WML都是相关联的。

本研究发现，轻、中、重度WML三组患者相比，nSBP、nDBP及夜间血压下降率差异有统计学意义。并且与轻度组比较，中、重度WML的患者nDBP明显升高，夜间血压下降率明显减小，说明夜间血压升高及夜间血压下降率降低可能在WML的加重过程中起到了一定的作用。即使在长期平稳降压的老老年患者中，夜间血压的升高仍与WML的严重度相关，这可能是由于平时的降压治疗更多地关注了日间血压，而对夜间血压的监控未得到同样的重视。进一步对WML的危险因素进行多因素logistic回归分析，结果回示WML的严重程度与nDBP和夜间血压下降率之间的关系更加密切；这说明nDBP异常升高，夜间血压下降率减小是WML的独立的危险因素。

生理情况下，人体的血压存在着昼夜节律性改变，多成双峰一谷的杓型规律。这种正常的血压昼夜节律对适应机体活动，保护心脑血管活动和功能是有益的。以往的研究表明[14]，在伴有高血压的老年日本人中，深杓型血压被证实可能与脑缺血有关，而反杓型血压患者颅内出血的风险性可能增大。在本研究中，深杓型血压患者的例数为0，这可能与本文选取的研究对象的年龄有关；本文显示非杓型血压与WML的严重程度有关，且有显著性的统计意义（c2＝8.025，P＝0.018）。这说明异常的血压昼夜节律可能是WML进展的一种危险因素。血压昼夜节律减弱或消失提示夜间交感神经张力高，血管的张弛作用减弱，易导致靶器官损害；同时由于血管壁长时间处于高水平血压冲击下，使内皮细胞受损，导致血管内皮合成、释放的舒缩血管活性物质失衡，使血压进一步升高，促进了心脑肾靶器官损害，使自主神经失衡加重，从而造成血压昼夜节律消失更明显。老年原发性高血压的特点是血压波动大，昼夜节律减弱或消失，血压变异性增加，出现非杓型血压或深杓型血压，其可能的原因：（1）血压变异性增高的直接损伤作用，表现为对组织的灌注时高时低，并造成血管内皮的损伤；（2）体液调节系统被激活，最为常见的是肾素血管紧张素系统被激活；（3）心肌细胞凋亡增加；（4）炎症反应[15]。

因此，在老老年高血压患者中，夜间血压异常升高及昼夜节律异常可能在WML的发生和进展过程中起到重要作用。因此，在今后高血压的治疗和脑血管疾病的预防中，夜间血压的调控是不容忽视的。

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