英、美、德、日医疗费用控制及启示

○戴艳红

（唐山市协和医院 河北 唐山 063000）

一、英国医疗费用控制机制与经验

1、英国的医疗卫生体系

英国的医疗体制是以国家卫生体制为主体，以私人医疗服务为辅助的医疗体系。

1948年，英国建立了名为国家卫生服务体制（National Health System，简称NHS）的国家医疗保健服务体系，是英国国民保健的重要组成部分。在层级上，NHS体系的管理模式是由中央卫生部、大区和地区构成，三级医疗网络形成金字塔型。在内容上，医疗服务按照“初级保健—全科医疗—医疗专家”的形式逐级组织，相应地，医疗资源也是逐级分配。以英格兰的NHS为例，其管理模式实行的是分级保健制。整体看来，各层级医院之间，都有严格的转诊制度。

2、英国的医疗保险费用控制机制

（1）医疗保险的付费体系。英联邦分为四个行政区，分别为英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰，其中以英格兰建立的国民保健服务为典型。各地区均建立了由该地方机构负责购买医疗服务、与国民保健服务类似的、相对独立的医疗保健系统。患者在国民保健服务就医只需负担处方费，诊疗费、住院费、产前检查与生产医护费用等均由国民保健服务承担，低收入和社会弱势群体还能在药费、交通费等方面享受更多优惠。英国实行“医药分家”，国民保健服务不负担药费。患者可以持医生处方到药店购药，药费由个人负担。

（2）医疗保险的资金来源。英国医疗保险体系的主要资金来源是国家税收和按照工资的一定比例缴纳的国民保险金，医疗保险包含在其中，不需要额外交纳。NHS每年超过80%的预算资金来自于国家的直接税收，大约12%来自于国民保险金，剩余一小部分来自于患者交的处方费和为享受更高医疗服务而支付的费用。

（3）医疗费用的支付方式。英国国民保健项目由社会保障主管机构将医疗费直接付给提供服务的医院和药品供应者。患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系。这种免费医疗服务方式通常是由政府机关、企业或医疗保险主管机构，医生与医院或药品供应者分别签订契约，按照服务项目、类别、承治人数等，规定相应的报酬或发给固定薪金，对于医药费用则按规定实报实销。就其支付方式而言，英国医疗支付方式分三种，分别是按人头付费、按工资付费和按服务量付费。

3、英国医疗保险制度的功效及其挑战

（1）英国医疗保险制度的功效。第一，形成了广覆盖的医疗保险体系。英国的国家税收是医保资金的主要来源，公民就诊的医疗费用基本上由政府财政负担，公民个人支付的费用很低。英国这种高福利的医疗服务形成的保险体系，被称之为全民医疗保险，也可以称为国家医疗保险，是因为英国有雄厚的财政保障。

第二，体现了社会公平性原则。1946年，英国颁布了《国民健康服务法》，依据该法律，英国全体公民，无论其贫穷和富有，也不区分身份和地位，都可以享受到免费的医疗服务。英国医疗保险的公平性，还体现在其宗旨是根据患者的实际需求，提供全面的、公平的医疗服务。

第三，满足不同病情多层面的巨大的医疗服务需求。英国为民众提供医疗服务的渠道是国民健康服务体系，其管理模式通过不同层级的医疗服务，满足不同病情患者的就医需求。国民健康服务体系的提供方由各层级的公立医院和遍布全国的全科医生构成，公立医院的服务对象为危重症的患者，其经费由国家财政提供；全科医生主要为全国城乡的非急重症病人提供医疗卫生服务，全科医生根据其所提供的工作量和就诊人次，向英国政府提出申请，经政府审核后发放津贴。

第四，有效地控制了成本费用。英国的医疗保险体系从其内部构成看，也可以分为提供方和购买方两大部分。提供医疗服务的医院和医生以及制药公司构成了供应方，而购买方是由政府和拥有医疗保险资金支配权的部分全科医生构成，这些拥有医保资金支配权的医生，是代表患者向上一级医疗服务提供者购买专科服务的购买者，他们同时还是提供初级保健的提供者，拥有医保资金总额30%的支配权；医院和制药公司拥有70%的支配权。而政府部门代表民众的健康利益，负责医疗的区域规划，制定医疗服务标准、范围和费用水平，并与医疗服务提供方签订年度购买计划。英国政府的积极介入和有效监控，使其医疗保险体系的费用及成本与其他西方发达国家相比，处于较低的水平。

（2）英国医疗保险制度所面临的挑战。第一，一定程度上限制了医院竞争性的提升。由于受到政府主管部门严格的经费控制，英国的一些以公益性为目标的大医院，在与私立医院争夺医疗市场、人才和资金的竞争中无法轻装上阵，从而处于不利地位。

第二，对医疗服务项目的监督亟待提升。卫生服务的质量是多维的，由于信息不完全和不对称，要在事先进行详细的说明与评估，以及事后昂贵的测算和监管都是很困难的。特别是英国在电子就诊预约系统投入使用后，公众对医疗服务的选择上有了更大的自由度。为避免公众在不了解三星级公益医院的情况下进行盲目选择，英国政府要求医疗服务提供者公示并向社会明示被批准提供的医疗服务项目。

第三，医保监控体系完善仍然任重道远。尽管英国医疗保险监控体系已建立了专门的机构，并采取多项措施，对医疗护理质量和服务质量加强了监控和检测，然而其体系建设的任务仍然艰巨。英国国民审计署调查显示，尽管对恶性医疗事故、病人投诉等问题能够得到妥善解决，但是公众和患者的参与度、医疗护理是否按照条例规范实施、医疗审计是否到位等关键环节的监督与审查还亟待加强。英国的《患者宪章》中对患者的就医权利、医疗护理质量和病人投诉管理等方面，进行了大量的说明和论述，但是从法律层面来看，《患者宪章》迄今尚未对病人权利作出明确的界定，也没有任何关于病人权利的监督和保障机制的论述。

第四，初级医疗保险机构的管理与监督有待改革。英国在医疗保险体制改革的过程中，广泛组建初级医保团，它是由大约50名全科医生组成，负责所管辖社区的医疗和保健。虽然这一改革，在一定程度上对高成本的患者提供了保障，但是从医疗服务的购买上又容易形成其独立经营权滥用的问题。

第五，供应能力方面的主动性较差。就医疗保险体系的整体供应能力和满足病人需要的主动性、积极性而言，英国的国民健康服务体系在主要发达资本主义国家的医疗保险体系中，排在靠后的位置。

二、美国医疗费用控制机制及其经验

1、美国的医疗卫生体系

近50年来，美国医疗卫生费用持续增长，从1960年的269亿美元增至1980年的2473亿美元，到1998年增至11491亿美元，占国内生产总值的比例达到14%，2005年达到15.2%。医疗费用快速增长，给美国带来沉重的经济负担，也是美国政府执政所面对的焦点问题。美国的医疗卫生体系是市场主导型，政府通过财政分配进行调整，将资金投入少数医疗机构，确保政府需救助的医疗群体。在此情况下，美国的医疗保障呈现多元化发展的局面，多种性质的医疗机构也随之产生。在所有的医疗机构中，民间非营利性医院占医院总数的60%，民间营利性医院占30%，州及州以下政府所办的非营利性医院占10%。

2、美国的医疗保险费用控制机制

（1）医疗保险的付费体系。美国医疗保险大致可分三种：一是政府保险，即政府通过公众健康服务设施（PUBLIC HEALTHSERVICE）包括医疗机构（如医院、医科院校）和研究机构来实施的保险计划；二是社会保险服务部如执行MEDICARE和MEDICAID计划的部门实施的医疗保险计划；三是商业保险，是一些综合保险公司企业顾主支付大部分费用，投保个人支付相应的其余部分费用，对于商业医疗保险而言，现存医疗计划种类繁多，可自行选择。由此看来，社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险共同构成了美国社会医疗保障体系。

（2）医疗保险的资金来源。在发达国家中，美国是唯一没有实施全民医保的国家。有医疗保险的公民大约占美国公民的85%左右，其资金来源是不同的医疗需求的主体购买的医疗保险，其中雇主购买的约为60%，政府计划购买的约为28%，公民自己购买约为9%，其中还有一些重复和交叉购买的情况。

（3）医疗费用的支付方式。美国的医疗保险分为政府性医疗保险和商业性医疗保险。1983年以前，美国采取的是按服务量计算的后付制付费方式，这种付费方式是导致美国卫生费用迅猛上涨的主要原因之一。为了有效控制医疗费用的上涨，保险公司进行了一系列的改革，其中付费方式改为按人头付费，同时保险公司还积极地引入按照疾病诊断种类定额支付医疗费用的方式。

3、美国医疗保险制度的特点与经验

（1）美国的医疗体制尽管是以市场为主导的，但政府的作用也不容忽视。美国的医疗服务体制是以民间的私营医疗与保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。尽管没有统一的社会医疗保险，但是美国政府对弱势群体和没有医疗保险的公民提供紧急救助，并对一些基本诊疗费用给予补偿。

（2）美国优良的医疗资源和人性化的医疗服务，为医疗保险的发展提供了有力保障。美国的社区医院设备先进、具有较高的服务水平和质量。危重病人在大医院短期治疗后，转到社区医院进行康复治疗，良好的医疗条件和过硬的医护人员，使患者有居家的感受。最关键的是社区医疗费用远远低于大医院，不但降低医疗费用，同时缓解大医院就医困难的问题。

（3）美国的医疗保险制度受其特定的历史和人文背景影响，与西方其他发达国家的医疗保险制度差异很大，所以颇受非议，主要体现在以下三个方面。一是因为没有实行全民医疗保险，使部分效益差、规模小的企业员工以及没有医疗保险的公民，没有能力享受公平的医疗服务。二是美国的卫生总费用占GDP的比例和人均医疗支出在世界排名均居首位，医疗费用严重失控，其主要原因是缺乏管制。三是政府救助有额度的限制，当这种救助不足以弥补成本时，资金的缺口会阻碍医疗机构的发展。

三、德国医疗费用控制机制

1、德国的医疗卫生体系

德国的医疗卫生管理体系是政府与市场相结合的医疗管理体制，是一种比较完善的模式。它分为公共卫生和医疗服务两大体系，分别实行不同的管制模式。对于公共医疗卫生，实行公共所有和政府直接供给的管理模式，有着严格的行政管制；对于医疗服务，实行政府与市场相结合的管理模式，通过不断的改革与重构，实现行政管制与市场机制的有机结合。德国医疗卫生体系为德国公民提供高水平和高质量的医疗卫生服务，较好地实现了医疗卫生服务的公平性。

2、德国的医疗保险费用控制机制

（1）医疗保险的付费体系。德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国采用的是以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅的医疗保险体制。其相关法律规定，一定收入标准以下的人有强制性义务参加保险，即在全国320个法定医疗保险机构中选择其中一家参加保险；收入超过标准者则可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。据统计，德国国民中约89%参加了法定医疗保险，约9%参加了私人医疗保险，参保率高达98%。

（2）医疗保险的资金来源。德国的医疗保险由法定缴纳的医疗保险和私人缴纳的医疗保险构成，法定的医疗保险是雇主和雇员缴费各占50%，带有强制性。政府规定工人和雇员月工资在6300马克（现在是3500欧元）以下都必须在法定医疗保险公司保险，超过这个工资标准可自行选择。私人医疗保险可自行决定缴费比例。

（3）医疗费用的支付方式。德国是世界上最早推行医疗保障制度的国家，但它不是最早推行按诊断疾病定额支付（英文缩写DRG）制度的国家，历经漫长的支付制度改革，1993年开始实行总额预算支付，到2004年，完成了向病种支付的过渡，并推行了一种基于诊断和治疗的付费系统，即G-DRG（德国-诊断相关组）。德国严谨的民族性格，使他们在建立了高度统一的编码系统和支付标准后，使这种G-DRG报销系统得到了最为彻底的应用和最有效的成果。

3、德国医疗保险制度的成效与问题

（1）德国医疗保险制度的优点。第一，德国的医疗保险以法定医疗保险为主，有经济条件的从业者，可以按照自己的意愿自主进行选择私人医疗保险，保证了公民有享受平等医疗服务的机会。第二，制定统一的医疗服务支付制度、相同的协议医疗价格，尽可能地保证标准化、优质化的医疗服务。第三，政府职责和市场责任非常明晰，政府在医疗保险政策和制度管理中一直是宏观调控，对医疗卫生费用控制以及多方之间的利益协调起到重要作用，但是不参与医疗保险具体事务的管理，鼓励多元竞争，讲究效率，自主管理，达到了政府干预与市场调节的结合。

（2）德国医疗保险体系所面临的挑战。随着经济发展的放缓、人口结构老龄化比重增高、医疗新技术使用等原因，从保险公司、投保人、药房到医院，其中的每一方都没有控制医疗保险费用的意识，致使医疗费用持续不断的上涨，近年来失业率的上升使法定投保人明显下降，使德国医疗保险面临严重的赤字问题。为了解决这一难题，法定医疗保险征缴比例已从30年前的8%增加到现有的14%～15%。尽管如此，医疗保险费收缴的增速仍然赶不上支出增长的速度。2002年为27亿欧元，2003年前三季度赤字为26亿欧元，劳资双方都觉得应该改革。为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。

四、日本医疗费用控制机制与经验

1、日本的医疗卫生体系

日本的医疗卫生体系从功能上可以划分为医疗系统和保健系统，从性质上可以分为国有和民营。日本医院的类别可以分为综合性医院、结核病医院、精神病院、传染病院等；按照医院的功能，又可分为急救医院、康复医院、慢性病医院以及老年人护理医院等。日本医院的设置和分布非常注重区域的规划，并且大多数医院为非营利性的，其医疗设备和设施先进。

2、日本的医疗保险费用控制机制

（1）医疗保险的付费体系。日本是亚洲最早实行医疗健康保险的国家。从医疗保险的类别可以分为雇员医疗保险和国民健康保险，自2008年4月，日本医疗保险增加了后期高龄者医疗。医疗费用的标准由厚生省批准，经社会保险医疗费用支付基金会支付给医疗机构。基金会每月根据医疗机构上传的账单，进行认真的检查核对，并计算出需支付的费用。国民医疗保险方案的费用支付由国民医疗保险联盟负责。

（2）医疗保险的资金来源。雇员医疗保险的资金来源于企业雇员和雇主的缴费，和国家一定的补贴；国民健康保险的资金来源由受保人缴费、税费和国家补贴组成，各地方政府根据资产、收入和代表受保人支付能力等因素，确定缴费率和税率；加入后期高龄者医疗制度中的高龄者，其缴纳的医疗保险费从养老金中扣除。

（3）医疗费用的支付方式。2003年4月，日本实行了定额付费DPC（Diagnosis Procedure Combination）的支付方式，与DRG按每个病例定额付费不同，日本的DPC是按每天定额付费（DPC分类规定各病种每日医疗费用点数，1点是10日元）。

3、日本医疗保险制度的特点与问题

（1）日本的医疗保险制度与西方发达国家相比，具有更精细、更完整的特点。主要体现在以下方面：第一，日本医保覆盖率达到99%，位居世界之首；第二，因为有完善的健康保险制度，日本国民的健康指标位居世界第一位；第三，医保的高覆盖率和强制性便于推行统一的费用标准，从而达到控制医疗费用的目的；第四，对高龄人员的医疗保险给予的特殊照顾，显示了社会公平性。

（2）日本医疗保险所面临的主要问题。进入上世纪90年代，日本经济发展停滞，但是医疗费用仍然呈明显上升趋势，尽管政府多次采取了提高保险费率增加被保险者负担等措施，医疗保险的运营仍然出现了较大的问题。日本政府在2004年曾强行通过降低支付、增加负担的医疗保险法案，引起国民强烈不满。

五、国外医疗保险费用控制机制的启示

1、基层医疗卫生服务机构作用的发挥

对于基层医疗服务机构作用的充分发挥，英国的医疗保险实践经验尤其值得关注。初级医疗卫生服务机构是英国卫生服务体系的第一道防线，其中提供初级医疗服务的是全科医生，也称为家庭医生。全科医生主要工作内容以医疗服务为主，如慢性病管理、计划免疫等，包括非重症疾病的诊断及处置、开处方、转诊、健康咨询、体格检查、家庭访视以及配合其他卫生机构开展专项研究。全科医生制度的建立是英国合理利用基层医疗卫生资源的成功典范。全科医生个人或集体通过家庭医生协会与大区卫生局签订医疗服务合同。

英国政府规定居民一律在所在社区的全科医生诊所登记注册，患病时首先到全科医生诊所去就医。如果病情需要转院，必须通过全科医生的介绍才能转到上级医院（地区医院）继续治疗。英国将全科医生融入国民医疗服务体系之中，并被纳入所在地区的初级医保团。全科医生决定患者能否去更高一级的医院去就诊，充当着医疗服务“守门人”的作用。

在英国，越来越多的患者在全科医生的指导下，经过科学的诊断和治疗即可痊愈，没有必要再去综合医院或专科医院，合理有效地利用了卫生资源。通过对基层医疗加大投资力度，英国初级保健小组可以获得约75%的国家卫生服务预算。为了合理地控制医疗费用增长，英国将医疗卫生服务的重心从临床医疗转向了预防和保健。在社区医疗建设上英国有很好的示范作用。

就此，我国在初级保健服务方面应不断的加强，并建立合理的补偿体系，而医疗保健服务的供给将决定补偿的范围和性质。相同的医疗机构如果采取不同的临床服务模式就可以从质量和成本中获益，这在初级卫生保健服务中也能产生重要的激励作用。正是这种共同的协调与管理，将会大大减少医院医疗服务的成本。也就是这些特点，使得卫生部门在垂直和水平方向的改革比其他公共部门的改革存在更多的问题。目前，应根据我国目前经济发展状况，规划并合理设计公民的健康保健计划，提高公民身体素质，同时控制医疗费用的增长。

2、通过引入竞争机制实现医疗费用控制

美国和德国在医疗市场上都通过引进竞争机制，对医疗服务具有垄断地位的提供方进行费用控制。美国在医疗保险控制中，引入市场机制，加强提供医疗服务者之间的竞争，医疗保险机构会优先选择费用低、效率高的医疗主体。美国针对医疗服务提供方建立了有效的监督机制，对医疗服务的合理性和必要性进行事前审核，还对医疗资源的合理使用建立了评价标准，同时设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR。这样，一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务，医保机构有权不向医疗服务的提供方支付病人的医疗费用。

我国可以借鉴美国和德国的医疗市场竞争机制，通过医疗机构之间、医生之间的竞争，合理提供医疗服务，使患者得到高性价比的医疗服务。同时，可以通过建立健全医疗服务机构和执业医生的监督考核制度和标准，强化法律意识。另外，要重视发展医师行业协会，建立医生薪酬考核机制，激励医生提高节约医疗费用的意识。

3、通过对药品利润控制间接控制医疗费用

英国通过药品利润控制，间接地控制了药品的价格。日本药品价格的管理采用了政府确定零售价格的方式。德国通过建立严格的药品参考定价制度控制了药品费用。参考定价的依据是参考可替代药品的价格，患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用，否则超过的部分需完全自费，这就刺激了企业为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争，降低药品价格，结果挤压的药品利润将让渡给医疗保险基金。德国政府还通过法律规定的手段，对所有处方药和非处方药按法定额度进行折扣，实行支付限额制度，规范医生的处方行为，加强医生和医生联合会的参与费用控制的责任。

通过学习英国控制制药企业利润来控制药价的方式，我国应建立药品生产和流通的利润控制机制，鼓励和引导制药企业通过研发和创新实现企业的良性发展。另外，还需要通过法律手段建立约束医生处方行为的有效机制。

4、借鉴国外先进医疗费用支付方式

最先在美国由老人医疗保险制度中实施的，目前被英国、法国、德国、澳大利亚等广泛运用的按病种支付方式，以及日本按照每天定额付费的支付方式，有利于提高医院的医疗诊断水平和医疗管理质量，促进医院标准化和信息化建设，缩短病人的住院天数，激励医院节约成本，减少诱导性消费。除此之外，薪金制、按人头付费和按实际服务收费等多种形式的支付方式，被应用于美国医疗领域的不同层面。相比较而言，我国的支付方式还比较粗放，应学习国外先进的支付方式，结合我国实际，要不断地改革和探索按病种支付方式，控制不断增长的医疗费用。

5、设计相对合理的医疗保险自付比例

英国和德国经过不断地改革和探索，设计了相对合理的药品自付比例和医疗费用的自付比例，并通过一定的方式，奖励需方节约医疗费用。我国可以借鉴英、德的成功经验，结合各地区的具体情况，设计合理的起付线、统筹范围和比例，使自付比例的设立，既能达到控制费用、合理利用卫生资源的目的，同时又不会成为公民就医的拦路虎。

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