肝胆管结核一例

常浩生 杨绥冲 聂勇 黄建峰 钱林枫 李昌庚 冯玉泉

患者，女，35岁。主要因“皮肤、巩膜黄染8个月”入院。患者8个月前无明显诱因出现皮肤黄染，伴有小便颜色加深、皮肤瘙痒、上腹部饱胀感，偶尔有背部不适感、食欲减退，无明显腹痛，无恶心、呕吐、发热、胸闷、心悸、咳嗽、咯痰及呼吸困难等伴随症状。患者于2009年5月11日就诊于北京协和医院，MRI检查显示：“肝门部梗阻，肝内胆管、左右肝管扩张，肝门部结构紊乱”(图1)。腹部超声检查显示：“肝内第一肝门处可见迂曲扩张管状结构，不排除肝门部胆管阻塞”。患者为进一步诊治于2009年5月18日来我院就诊。入院身体检查：全身皮肤、黏膜、巩膜中度黄染，无明显出血点。腹部平软，中腹部有深压痛感，无反跳痛，未扪及明显包块，肝、脾肋下未触及增大，双肾未触及异常，肝、脾浊音界正常，无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常(4次/min)，未闻及血管杂音。既往史：既往身体健康，否认患有肺结核、高血压病、糖尿病、冠心病等病史。患者自幼无月经史。甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎免疫学检查结果均阴性。免疫学检查结果显示(北京协和医院)：人蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)、抗双链DNA抗体(DNA-IF)均阴性；促黄体生成素、促卵泡刺激素、孕酮均正常；肿瘤标记物CA19-9 229.91 U/ml、天冬氨酸转氨酶(AST)14 U/L、丙氨酸转氨酶(ALT)125 U/L、总胆红素(TBIL)164 μmol/L、直接胆红素(DBIL)125 μmol/L。术前我院X线胸片检查心肺正常；CT检查提示：肝内胆管扩张(图2)。

图1 磁共振胰胆管造影(MRCP)，提示右肝管扩张、左肝管不显影

图2 CT增强扫描，门脉期可见与门静脉伴行的扩张肝管

图3 患者病理检查，结果为结核结节形成(HE ×10)

完善术前检查后行剖腹探查术。术中探查：患者麻醉满意后，术者依次切开腹壁各层，显露腹腔发现，肝脏体积增大，肝脏与膈肌广泛粘连，膈肌腹膜可见大小不等乳白色结节，质地坚硬。肝脏呈暗褐色外观，胆囊轻度增大，体积约10 cm×5 cm×5 cm，胆囊壁布满大小不一的结节，如米粒大小，胆囊颈部及肝总管可触及实变，质地坚硬，胆囊颈部有1个1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm的结节，质地坚硬，胆总管下段有1个2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm的肿大淋巴结，肝脏表面有数个大小不一的白色结节，质地坚硬。肝十二指肠韧带上血管迂曲、扩张增粗。术中快速冰冻病理切片提示：炎症改变，不排除结核病变。小心游离出左右肝管分叉及肝管分叉以上的胆管分支。右肝管质地柔软，管壁未见异常，左肝管分叉部分向上的肝内胆管质地坚硬，管腔消失，用细胆管探子反复多次探查，通过狭窄部位进入左肝管，并流出白色脓性分泌物，约100 ml。考虑肝内胆管狭窄及肝外胆管壁增厚，组织松脆。无法行胆肠吻合术，决定行肝内胆管U形管引流术。术后病理确诊为结核(图3)。术后化验：血清结核抗体阳性。PPD试验硬结直径18 mm×20 mm，呈强阳性。术后病理回报：腹膜结核，累及胆囊；胆管结核。术后予以抗炎治疗，头孢米诺(氨羧甲氧头孢霉素)1.5 g，静脉滴注，2次/d，共7 d。病情平稳出院后14 d，患者就诊解放军第309医院予以抗结核治疗。结核化疗方案为2HRZS/10HRE；给予链霉素1.0 g，肌内注射，1次/d，共2个月，口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇6个月，随访1年后，2010年5月10日来我院复查，实验室检查肝功能各项指标均正常。患者黄疸消失。

讨 论

肝结核主要是由全身粟粒性肺结核经过肝动脉血流进入肝脏，或消化道结核分枝杆菌经门静脉进入肝脏造成感染，只有当机体免疫力极度低下，大量结核分枝杆菌侵入肝脏时才致病。肝结核的基本病理变化是形成肉芽肿样改变，可因侵入病原菌的数量、部位和机体免疫功能状况等因素，发展成不同的病理类型。

肝结核的分型目前尚未完全统一[1]，可分为以下几种类型：(1)粟粒型：为全身血行播散性粟粒性结核的一种，病变呈粟粒大小、质地坚硬，呈白色或灰白色多发小结节，可广泛散布于整个肝脏。病情严重，临床诊断困难，多为尸解或剖腹探查时发现。(2)结节型：病灶比较局限，形成2～3个以上、质地坚硬、灰白色的实质性单发或多发结节；或附近病灶融合成团，酷似瘤样病变，又称结核瘤。(3)脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可以单发或多发，脓腔多为单房，少有多房。(4)胆管型：病灶累及胆管或结核脓液感染胆管形成胆管结核病变；胆管壁增厚、溃疡或狭窄。此型较少见。

本例报道就为胆管结核合并胆管脓肿形成。患者术中发现腹腔广泛粟粒样结节，肝十二指肠粘连致密、分离困难，反复穿刺均未探及胆总管，于肝门部切开肝门板后穿刺，分离出左肝管，内有大量脓液，右肝管抽出胆汁，这种胆管梗阻时间长，胆管结核分枝杆菌感染后组织脆弱，扩张不明显，术中切忌盲目切开，不能强行胆-肠吻合术。做U形管引流可减除黄疸，恢复肝功能；待抗结核治疗后结合X线造影所见，再行肝内胆管与肠管吻合，拔出U形管。该例患者各种病理类型同时存在。肝门部的肺外结核极为罕见，一般为肝结核，肝结核患者中1/3可累及胆管，而胆管结核也可累及肝脏。该例胆管结核患者，术中未能探及肝脏有明显结核样改变。胆管结核受累的途径有经动脉途径、门静脉途径、淋巴途径、周围器官组织的直接蔓延，甚至有经胃肠道逆行感染的可能。一般诊断应根据感染途径进行检查，如血液、X线胸片、胸部CT检查等。标本活检病理检查及诊断性治疗可以确定诊断。

其易延迟诊断或误诊的原因为：缺乏典型的结核中毒征象，如低热、盗汗、消瘦等表现。也无结核病感染病史及家族史。有些肺外结核症状轻，病情多变，较隐匿，甚至可以治愈。部分患者缺乏完善而非常必要的检查。肝门部占95%以上为肝门胆管癌，肝门胆管癌又占肝外胆管肿瘤的58%～70%，肝门胆管结核的发病率低[2]，两者仅凭影像学检查所见差别甚微，极容易误诊或延迟诊断。而本例患者的临床特点是：(1)发病年龄较轻，居住在经济不发达地区；(2)患者自幼未出现过月经，曾经超声检查显示：子宫黏膜钙化；(3)缺少结核中毒症状及其他典型症状；(4)以上腹部症状和全身情况为主要表现；(5)生化检查主要以梗阻性黄疸及肝脏损伤为主。X线胸片检查显示无肺结核病灶，B超检查显示肿块血流信号弱或无；CT检查显示：低密度不均匀病灶，呈团块状，与胆管癌影像学所见相似。

通过本例患者的诊治过程，应总结经验教训，提高对肺外结核的整体认识；认真询问病史，进行详细的体格检查，完善辅助检查，了解疾病的演变过程；同时，避免诊断思维的偏差和局限性，在诊断过程中既要考虑常见病、多发病，又要想到患结核病的可能。

参 考 文 献

[1] 李月华,迟晶.肝结核的临床及病理特点.中国医科大学学报，1996,25(2):193-194.

[2] 黄志强,周宁新,黄晓强.肝门胆管癌的外科治疗.消化外科,2003,2(4):229-238.