急性心肌梗死后重症多器官功能衰竭的危险因素：6674例临床分析

刘 瑜, 孙俊芳, 李佳月, 薛 桥, 吴兴利, 高 磊, 李宗斌, 赵玉生*

（1解放军总医院老年心血管病研究所, 北京 100853; 2南京军区南京总医院干部病房, 南京 210002）

多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）是危重患者最常见的并发症，也是重症监护病房患者死亡的首要原因（占50%～80%）[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作为心血管疾病的危重症常并发MOF，病死率高。目前对MOF尚缺乏有效的治疗手段。由于从多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）到MOF是一个动态连续的过程，因此早期识别高危患者，给予密切监护和器官功能支持治疗，预防MOF的发生，已成为治疗的主要策略[2]。既往对MOF的研究主要集中在脓毒症、重症胰腺炎、外科大手术、多发伤等，而对AMI后MOF的研究较少。本研究通过对6674例AMI患者临床资料进行分析，探讨AMI后重症MOF发生的危险因素，为临床防治MOF、改善AMI患者预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从解放军总医院病案数据库中，检索出1993年1月1日至2011年6月30日因AMI住院治疗的病例资料。AMI的诊断必须具备下列3条中至少2条：（1） 心前区疼痛持续时间＞30min；（2）连续两个导联ST段抬高，肢导≥1mm，胸导≥3mm；（3）心肌酶谱增高＞正常上限值的2倍。MOF的诊断依据Marshall 器官功能不全评分，评分≥3分诊断为相应器官功能不全，出现≥2个器官功能不全，诊断为MOF，出现≥3个器官功能不全，诊断为重症MOF。排除标准：（1） 入院后24h内死亡；（2） 非冠心病引起的AMI；（3） 住院病历资料不全影响统计分析。

1.2 研究方法

纳入患者的一般资料（年龄、性别）、既往史（高血压病、2型糖尿病、陈旧性心肌梗死等）、病程中是否合并有肺部感染、心源性休克、MOF及入院后30天终点事件即30天的全因死亡。根据患者是否发生重症MOF分为MOF组和无MOF组。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。变量以均数±标准差或频数（百分比）表示，单因素分析采用t检验或c2检验，多因素分析采用logistic回归分析。以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积检测回归模型对MOF患者的判别能力。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般特征

共纳入AMI患者6674例，年龄范围18～101岁，平均年龄62.94±13.63岁，男性5281例（79.13%）。既往史中最常见的依次是高血压病（50.49%）、2型糖尿病（24.63%）、慢性心力衰竭（23.48%）。83例（1.24%）发生了MOF，其中男性60例（72.29%），女性23例（27.71%）。器官发生衰竭数依次为心脏83例（100%）、肺63例（75.90%）、肾48例（57.83%）、中枢神经系统28例（33.73%）、肝18例（21.69%）、胃肠4例（4.82%）、血液系统1例（1.20%）。总的30天住院死亡577例（8.65%），其中MOF组死亡41例，非MOF组死亡536例，MOF组30天死亡率明显高于非MOF组（49.40%vs8.13%，P＜0.001）。两组患者的临床特征比较见表1。

表1 单因素分析多器官功能衰竭危险因素Table 1 Univariate analysis of risk factors for severe multiple organ failure

2.2 MOF的危险因素

单因素分析提示，MOF组年龄较大，更多合并有2型糖尿病、慢性心肾功能不全、心源性休克、肺部感染、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死等（P＜0.01；表1）。将上述单变量分析有统计学差异的因素带入logistic回归方程，最终显示：年龄、肺部感染、心源性休克、慢性肾功能不全是AMI后发生重症MOF的4项独立危险因素（表2）。ROC分析示曲线下面积为0.83 （95% CI∶0.75～0.89，P＜0.001），回归方程有较高的识别MOF患者的能力。

3 讨 论

AMI常导致心肌收缩力和心输出量下降，易并发心源性休克和恶性心律失常，致组织器官灌注减少和缺氧。而肠道缺氧致肠粘膜屏障受损，细菌移位，导致体内的炎症和补体系统激活，产生全身炎症反应综合征，致多器官受累[3]。当患者并存有其他慢性基础疾病时，器官功能储备下降，则易发生MOF。在中国，随着经济的快速发展和人口老龄化进程，心血管疾病的发生率正快速增长，老年人在AMI患者中的比例越来越高，合并慢性基础疾病的患者比例增多，MOF的风险增大。AMI后一旦发生MOF，病死率高，将严重影响AMI患者预后。因此，研究AMI后MOF的危险因素，为早期防治MOF提供依据是当务之急。

本研究旨在发现AMI后MOF的危险因素，为临床医师第一时间识别MOF高危患者并给与密切监护、器官功能支持治疗提供依据。目前国内还没有相关方面的大型临床研究，现有的研究结果大都来自于小样本老年（≥60岁）AMI人群、不同级别医院收治的AMI患者的严重程度和治疗水平不一、研究终点是MODS而不是MOF、缺乏统一的MOF诊断标准，因此各研究间的可比性较差[4,5]。本文回顾性分析了6674例AMI患者的临床资料，其中83例发生了重症MOF，发生率（1.24%）低于国内文献报道。分析原因有：（1）以解放军总医院近18年中收住的所有符合条件的AMI患者为研究对象，包括ST段和非ST段抬高者；（2）研究终点为重症MOF；（3）解放军总医院作为全国大型三甲医院，对AMI及其并发症的救治具有较高水平。与现有文献报道一致的是：（1）MOF一旦发生将严重影响患者的预后；（2）由于原发病是AMI，因此器官功能衰竭中心力衰竭最常见，其次是呼吸功能、肾功能、中枢神经系统等，肝脏和血液系统衰竭较少发生，与其强大的代偿能力有关。

年龄是许多疾病的危险因素，随着年龄的增加，器官功能储备下降。老年AMI患者还存在有以下特点：（1）随着年龄的增大，发病率增加，常合并多种慢性基础疾病；（2）发病症状及心电图、心肌酶学改变不典型，容易延误诊治；（3）冠状动脉病变严重且广泛，梗死面积大；（4）并发心力衰竭、心律失常、肺部感染多；（5）治疗较保守，血运重建率低[6]。这些特点使得老年AMI患者更易发展为MOF。在本研究中，年龄≥75岁组和65～74岁组MOF发病率分别是65岁以下组的4.85倍和2.76倍。

肺部感染常与AMI相伴，既可作为诱因发生在AMI前，也可作为并发症发生在AMI后。肺部感染时，血浆中炎症因子水平增高导致冠状动脉斑块不稳定或破裂；发热，心率增快，心肌耗氧量增加，而肺部感染导致的低氧血症更加重了心肌缺氧；体内的凝血系统和血小板活性增强，容易形成血栓。有报道肺部感染入院的患者在入院后的15d内，AMI的发生率为5.8%～10.7%[7-9]。而AMI后的机体免疫力下降、卧床、进食少致营养不良等，均可促使AMI患者发生肺部感染[10]。肺部感染作为AMI病程中最常见的感染性疾病，加重了机体的炎症反应，促进了MOF的发生。本研究中并发肺部感染组MOF的发生率是无肺部感染组的4.27倍。因此对于AMI患者，尤其是老年患者，要注意合并心功能不全与合并肺部感染的甄别，而一旦发生了肺部感染要给予迅速有效的治疗。

表2 Logistic回归分析急性心肌梗死后多器官功能衰竭的危险因素Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for severe multiple organ failure

心源性休克仍是AMI患者死亡的首要原因，其死亡率高达50%～80%。AMI患者一旦发生心源性休克，由于梗死面积大（常超过40%）、心输出量降低、严重的组织缺氧包括心肌缺氧，心肌收缩力进一步下降，由此形成恶性循环，最终导致器官功能受损和MOF的发生[3]。本研究中，心源性休克者MOF的发生率是非心源性休克者的2.24倍。

由于具有高血压病、糖尿病等共同的危险因素，因此，AMI患者有较高的慢性肾功能衰竭发生率。已有证据表明，肾脏与其他器官之间存在着交叉联系，包括心、肺、肝、胃肠道及中枢神经系统，肾功能障碍通过天然或获得性免疫反应可导致其他脏器功能受损。因此，肾脏在MOF发生中发挥核心作用[11]。Serra等报道[12]，在AMI患者住院期间，有慢性肾功能衰竭者死亡率是无慢性肾功能衰竭者的2.7倍。本研究中，有慢性肾功能衰竭者MOF发病率是无慢性肾功能衰竭者的2.09倍。

正如Marshall所强调的[13]，治疗MOF最关键的方法是早期识别高危患者。本研究以AMI患者合并症和并发症为变量，从中筛选出了MOF的危险因素，从防治MOF的角度为改善AMI患者预后提供了参考。这些因素中，除了年龄不可控外，肺部感染、心源性休克、慢性肾功能衰竭都是可防可治的。由于本研究是单中心、回顾性研究，资料年代跨度大，尚需多中心、大样本的前瞻性研究来进一步验证。

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