3.0T磁共振在胰腺神经内分泌肿瘤诊断中的应用价值

刘元芬 段青 薛蕴菁 陈光亮 王莉莉

[摘要]目的 评价3.0T磁共振在胰腺神经内分泌肿瘤诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析6例经手术病理证实的胰腺内分泌肿瘤的患者，比较T1WI，T2WI，DWI和动态增强四个序列对病灶的显示情况。 结果 6例患者中，其中1例有5个病灶，共10例病灶。病灶最大径平均值为2.12 cm，在T1WI中3例低信号，5例稍低信号，2例等信号。在T2WI中6例高信号，2例稍高信号，2例信号不均匀，表现为等/高混杂信号；DWI中，去除囊变坏死等部分，10例均为高信号。动态增强方式有以下几种：6例病灶整个动态扫描周围表现为均匀轻中度强化，2例病灶动脉期中度或明显均匀强化，门脉和延迟期有所下降但仍高于周围正常胰腺实质信号，2例病灶中央明显囊变坏死，囊变坏死区无强化，周围呈持续性环状强化。 结论 多数胰岛细胞瘤TIWI上表现为等低信号，T2WI上表现为高信号，DWI上均表现为高信号，动态增强上MRI动脉期明显强化。

[关键词]胰腺肿瘤；神经内分泌肿瘤；磁共振成像；扩散加权成像

[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-125-03

为评价3.0T磁共振在胰腺神经内分泌肿瘤诊断中的应用价值，本研究回顾性分析6例经手术病理证实的胰腺内分泌肿瘤的患者，比较T1WI，T2WI，DWI和动态增强四个序列对病灶的显示情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2012年4月～2012年9月在福建医科大学附属协和医院行胰腺MRI检查显示有明确病灶且有病理结果（确诊胰腺内分泌肿瘤）对照的患者作为研究对象，共6例，均为女性患者，年龄31～69岁，中位年龄52岁，其中1例患者为多发胰腺神经内分泌肿瘤，有5个肿块，所以总共是10例病灶。10例病灶最大径平均值为2.12 cm。6例为功能性NETP，其中5例以发作性昏迷为主诉，1例以低血糖为主诉。4例为非功能性NETP，其中3例体检为主诉，1例以反复上腹闷痛为主诉。所有病例均经过手术切除并行常规病理及免疫组织化学检查。

1.2 检查方法

MRI检查：使用GE公司生产的Discovery MR750全身磁共振成像系统，腹部相控阵线圈+脊柱相控阵线圈。检查前让受检者进行吸气后闭气训练，向受检者叙述检查过程，取得其配合，消除受检者的紧张情绪，保持平稳的心态，以避免突然不适感而引起身体的移动。受检者仰卧于检查床上，将表面相控阵线圈围绕其上腹部，以头足位进入主磁场。所有病例行磁共振胰腺DWI扫描前先进行常规T1WI、T2WI图像扫描。扫描序列包括T1WI快速梯度回波序列（TR：4.2 ms，TE：1.8 ms）和T2WI快速自旋回波序列（TR：3333 ms，TE：80 ms）。采用平面回波SE类型的弥散加权成像（TR：6315 ms，TE： 82 ms），选用3个不同的弥散敏感系数，b值分别为50、400、800 s/mm2。DWI单次激发平面回波成像序列（single shot echo planar imaging，EPI），横向轴位成像，扫描层数30层，层厚8 mm，层距2 mm，视野320 mm×320 mm，矩阵192×192，并行脂肪抑制，激励次数为6次，自主呼吸下进行DWI扫描。MR增强采用3D-Vibe快速梯度回波序列，造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA） 0.1 mmol/kg，用磁共振高压注射器静脉推注，注射速率2～3 mL/s。

2 结果

2.1 MRI表现

MRI共检出10个原发病灶，在T1WI中3例低信号，5例稍低信号，2例等信号。在T2WI中6例高信号，2例稍高信号，2例信号不均匀，表现为等/高混杂信号；DWI中，去除囊变坏死等部分，10例均为高信号（图1～3）。动态增强方式有以下几种：6例病灶整个动态扫描周围表现为均匀轻中度强化，2例病灶动脉期中度或明显均匀强化，门脉和延迟期有所下降但仍高于周围正常胰腺实质信号，2例病灶中央明显囊变坏死，囊变坏死区无强化，周围呈持续性环状强化。

2.2 病理学检查

病例均经过手术切除并行常规病理及免疫组织化学检查证实为胰腺内分泌肿瘤。病理分型10例病灶中NET G1分型的有6例，NET G2分型的有3例，行为不确定的肿瘤1例。NET G1分型的Ki-67%≤2%，Syn（突触素）、CgA、CD56为阳性，而NET G2分型的Ki-67%≥3%且病灶体积明显偏大。

患者，女，32岁。缘于入院前7年无明显诱因出现发作性昏迷，于当地治疗后好转，发作次数减少，5个月前2天内发作2次，测胰岛素浓度（03：00低血糖时）19.05 uIU/mL。病理结果为（胰体尾）多发性神经内分泌瘤（共5个），其中一个为分泌胰岛素的神经内分泌瘤，（胰体钩突部）神经内分泌瘤（为产生胰岛素的胰腺内分泌肿瘤）。图1～3为该患者的DWI图像，可见DWI上病灶均为不同程度的高信号。箭头处为病灶所在。

3 讨论

3.1 NETP的临床与病理

胰腺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the pancreas，NETP）是一种少见肿瘤，仅占胰腺肿瘤的1%～2%[1]。手术切除是胰腺内分泌肿瘤最有效的治疗手段，术前对肿瘤部位、大小及与周围组织脏器和血管关系的评判为临床医师最关心的问题之一。目前常用的影像学检查手段包括超声、CT、MRI、PET-CT、选择性血管造影等，但有关其肿瘤特征性表现的研究并不多，最近国外文献报道[2-3]，MR在胰腺神经内分泌肿瘤定性诊断中有重要价值。

胰腺内分泌肿瘤临床少见，根据其分泌激素与否分为功能性与非功能性胰岛细胞瘤。前者按分泌激素类型又分为1型胰岛细胞瘤（胰岛素瘤）和非1型胰岛细胞瘤（包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、胰腺血管活性肠肽瘤、胰多肽瘤等），胰岛素瘤是最常见的功能性胰岛细胞瘤，多有胰岛素分泌过多导致的低血糖临床症状。后者虽无功能，但并不代表其不分泌激素，只是分泌激素量过少、分泌物质无功能或肿瘤细胞功能缺陷，只合成但不能释放激素。近年来發现，一些所谓非功能NETP实际上含多种内分泌细胞，能分泌多种激素，只是这些激素不产生相应的临床症状。电镜下多数NETP可找到神经分泌颗粒，免疫组化染色显示CgA，NSE及Syn等阳性。

功能性NETP因临床症状出现早，所以发现时直径常不超过2 cm，但其中非胰岛素瘤要相对大些[4]。非功能性NETP由于不产生相应的激素或分泌量过少、分泌物质无功能，因而早期常无症状，当肿瘤生长至一定大小、压迫或浸润邻近脏器和结构时，方产生相应的临床症状和体征，如上腹部不适和疼痛、梗阻性黄疸等，所以当临床发现时，肿瘤直径多超过5 cm，肿瘤内囊变坏死常见。有文献称pNEC常与一些无内分泌功能组织混合存在，这就与胰腺常见恶性肿瘤（如腺瘤）难以区分，因此其内分泌功能需要免疫组织化学来确认[5]。最常用的是免疫组化抗体是CgA、Syn，这在业界已经得到了广泛认可。ENET（欧洲神经内分泌肿瘤协会）提倡把CgA、Syn及Ki-67%作为ENTs免疫组化染色检测的对象，其中前兩者用于诊断，后者用于判断预后。而在NECs，CgA的免疫反应多样，可以是局部反应，或是弥漫弱阳性，而Syn染色常常是弥漫强阳性，这可能跟肿瘤细胞分化程度相关，无论怎样，诊断NECs，ENET强调至少要两项为阳性（cgA、Syn），尽管如此，其他的神经内分泌标志物如，NSE、CD56等有时候也是必须的[6]。

3.2 NETP的MRI表现

目前国内外对于胰岛细胞瘤的临床结合影像学诊断应用已经达到一个比较成熟的阶段，3.0T磁共振逐渐应用于临床，各种新技术如扩散加权成像（DWI）、动态增强扫描等的出现，使磁共振在胰腺内分泌肿瘤的诊断中优势不断扩大。磁共振弥散加权成像（DWI）利用组织间弥散系数不同产生的组织对比进行成像，是一种不同于常规磁共振成像的方法，可以在分子水平对生物体的组织结构和功能状态进行无创性检查。随着磁共振快速成像技术的发展，DWI已被逐步应用于腹部良恶性病变的诊断及鉴别诊断[7]。MRI动态增强技术的应用，可反应病灶动脉期、静脉期及延迟期强化程度改变，可以更好的反映瘤体血供情况及瘤体与周围血管的关系。鉴于动态增强可以得到鉴别诊断较高的敏感性以及DWI成像较高的特异性，联合应用两项技术可以互补，借以提高诊断的准确性。

本组10例病灶TIWI呈等低信号，T2WI呈等高信号，DWI呈现普遍高信号，而动态增强序列则均有不同程度的明显强化。其中DWI上的普遍高信号与相关文献研究一致。Wang等[8]研究发现在DW图像上，取高b值时，恶性神经内分泌肿瘤表现高信号和相对较低的ADC值，这与自由水被分布密集的肿瘤细胞限制的理论符合。多数NETP富血供，增强扫描时候肿瘤呈现明显强化是其特征。但是肿瘤增强的方式变化较大，从轻度强化到明显强化，可均匀也可不均匀，同时也和肿瘤内组织成分不同，囊变坏死等有关系。

3.3 NETP的鉴别诊断

功能性NETP由于其典型的临床表现再结合影像学资料，诊断不难。非功能性NETP由于没有典型的临床表现，有的甚至是体检发现，和胰腺癌的鉴别是关键。胰腺癌一般是乏血供的，与富血供的NETP在动态增强上有相当的鉴别点。另外，胰腺癌常侵犯胰腺管和胆总管引起“双管征”，胰腺萎缩，侵润邻近血管，可用于鉴别[9]。

再则，当NETP发生明显囊变时，需与胰腺囊腺瘤或癌鉴别。较大的非功能性NETP常呈外向性生长，需要与胃肠道，腹腔，腹膜后来源的肿瘤侵犯胰腺进行鉴别，发现肿瘤近胰腺边缘侧与胰腺的交界面呈“杯口状”或“喇叭口样”改变[10-11]，则有帮助于胰腺来源肿瘤的诊断，且呼吸门控DWI序列的ADC值能够较好的反映正常胰腺及胰腺肿块的组织病理生理特征，有助于胰腺肿块的诊断和鉴别[12-13]。然而相对复杂的胰腺内分泌癌与良性的胰腺内分泌肿瘤间鉴别相对困难，相关文献报道胰腺内分泌癌非常少见，其MRI表现具有一定的特征性：体积大，分叶状，富血供，常见远处转移和对邻近组织侵犯等[14]。

总而言之，随着MRI各种新技术的广泛应用，MR在胰腺神经内分泌肿瘤定性诊断中将具有越来越重要的价值。

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（收稿日期：2013-01-25）